Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Факультет «Твоё здоровье»


Издательство Знание 6/1989

 

Многоликий «острый живот»

 

 

ОЧЕРК 3. О КАРТИНЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

 

Среди острых заболеваний органов брюшной полости случаев острого панкреатита столько же, сколько экстренных случаев ущемления грыжи, острой кишечной непроходимости и прободной язвы желудка, вместе взятых. И хотя за последние десятилетия достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении  больных  с  острым   панкреатитом, определить прогноз заболевания даже в условиях специализированных клиник не представляется возможным.

«До сегодняшнего дня, несмотря на огромные наши успехи, имеется еще много обособленных областей, перед которыми клиника стоит в положении невыгодном и почти трагическом». Так писал 60 лет назад о панкреатитах крупнейший отечественный клиницист Н. Д. Стражеско. «Панкреатической драмой» называли это заболевание за рубежом. Но острый панкреатит остается тяжелой патологией брюшной полости, можно сказать, еще не решенной проблемой экстренной хирургии и в наши дни.

Болезнь может развиться быстро, неожиданно и ставить под угрозу жизнь больного, вызывает в организме настолько значительные изменения, что иногда врач с трудом успевает оказать помощь. Правильный и своевременный диагноз здесь имеет решающее значение, а это зависит от срока поступления больного с момента заболевания. Это заболевание встречается в основном у людей в возрасте от 30 до 60 лет.

 

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О БОЛЕЗНИ

Острый панкреатит по морфологическим изменениям в железе и клиническим проявлениям протекает в формах острого отека железы, острого геморрагического панкреатита, острого панкреанекроза, холецисто-панкреатита. Около 90 % больных поступают в лечебные учреждения с отечными формами, а остальные — наиболее тяжелая категория больных — с деструктивными формами.

Это полиэтиологическое заболевание, пусковым механизмом которого могут быть различные и часто действующие совместно причины: болезни желчных путей, сердечно-сосудистой системы, двенадцатиперстной кишки (с развитием в ней повышенного давления), недостаточность сфинктера Вир-зунгова протока, травмы позвоночника и поджелудочной железы, инфекция, острое или хроническое нарушения кровообращения в поджелудочной железе, аллергические состояния, отравления, алкоголизм, беременность, аборты, роды, нарушение обмена веществ и т. д.

Что же объединяет столь разнообразные заболевания в патогенезе острого панкреатита? Все они различными путями ведут к повреждению специфических клеток, дающему начало ферментативному самоперевариванию железы. А так как для эффективного лечения важно знать механизм заболевания, изучено несколько путей развития острого панкреатита.

Как работает орган

Поджелудочная железа выполняет большую функциональную нагрузку: за сутки продуцирует 1200—2000 мл секрета, имея вес 80—100 г. По интенсивности работы поджелудочную железу можно сравнить лишь с почками. Секрет железы — панкреатический сок — прозрачная, слегка желтоватая жидкость, количество и состав которой колеблются в больших пределах и зависят от характера принимаемой пищи.

 Основную массу секрета составляют ферменты, участвующие в переваривании пищи. Выделяются 4 группы ферментов секрета поджелудочной железы: протеазы, липазы, карбогидразы (расщепляющие сахара) и нуклеазы. Практически все ферменты поджелудочной железы выделяются в неактивном состоянии. Их активация происходит путем взаимовлияния и за счет желчи.

Деятельность поджелудочной железы контролируется нейрогуморальными факторами. Первая фаза секреции рефлекторная: уже при виде пищи наступает усиление кровотока в органе, что приводит к последующему усилению функции органа. Но условнорефлекторная фаза длится всего 15— 20 минут, далее на функцию железы влияют гуморальные факторы — вещества, появляющиеся в крови. Известно, что раздражение блуждающих нервов приводит к выделению секрета железы, а раздражение симпатической нервной системы тормозит секрецию железы. Поэтому, если проведена операция ваготомии (широко применяемой при язвенной болезни желудка), нарушается условнорефлекторная фаза выделения сока поджелудочной железы.

В регуляции функции поджелудочной железы принимают участие не только гормоны, выделяемые стенкой желудка и кишечника или печенью, но и гормоны гипофиза, надпочечников и щитовидной железы. Так гидрокортизон в небольших дозах усиливает, а в больших дозах подавляет функцию поджелудочной железы. В ответ на прием пищи или при раздражении блуждающих и чревных нервов под влиянием гормонов вначале возникает сосудистая реакция, изменяющая кровоснабжение органа, а затем уже секреторная.

Важно учитывать, что секреторный процесс в поджелудочной железе после приема пищи длится 5—8 часов, но наибольшая активность его наблюдается через 15—30 минут и через 2—3 часа после приема пищи. Усиление кровотока в поджелудочной железе не отражается на гемодинамике в целом. Поджелудочная железа весьма чувствительна к недостатку кислорода, тормозят ее секрецию атропин, курареподобные вещества, преднизолон, наркотики.

На характер отделяемого секрета влияет состав пищи: при длительном питании мясом в панкреатическом соке повышается активность трипсина и снижается активность амилазы. При хлебно-молочной диете увеличивается активность амилазы и снижается активность трипсина. На степень секреции железы влияет также кислотность желудочного сока: чем выше кислотность, тем больше активность панкреатической липазы.

Возможности лечения

Лечение острого панкреатита проводится комплексно, с использованием консервативных и хирургических методов, обеспечивающих решение следующих задач:

противошоковая терапия и ликвидация синдрома токсемии;

лечебное воздействие на местный патологический процесс;

создание функционального покоя железе;

борьба с гемодинамическими нарушениями, восстановление микроциркуляции в пораженном органе и урегулирование свертываемости крови;

борьба с инфекцией и предупреждение других осложнений:

Больному с установленным диагнозом предписывается голод, проводится постоянное отсасывание содержимого желудка специальным зондом. Для борьбы с шоком и его профилактики широко используются новокаиновые блокады: вагосимпатические, чревных нервов, паранефральные, эпиду-ральные. Вводятся внутривенно различные обезболивающие средства, витамины, кровезаменители солевые и белковые. В течение 3—5 дней количество переливаемой жидкости составляет около 4 литров в сутки. Для борьбы с токсемией переливается плазма и кровь, но основное значение имеет форсированный диурез: введение жидкости и усиление выделительной функции почек. На борьбу с токсемией направлена и антиферментная терапия, которой в настоящее время   придается   все   большее   значение (наиболее широко используются препараты трасилол, зимофрен, цалол, контрикал, гор-докс, пантрипин и др.). Антиферментные препараты, или ингибиторы ферментов, как их еще называют, предотвращают или ослабляют развитие отека и некроза в поджелудочной железе, уменьшают образование экссудата в брюшной полости, улучшают микроциркуляцию и насыщеиие кислородом тканей. Обладая широким спектром действия, ингибиторы ферментов применяются при фибринолизе (ослаблении свертывания крови), шоке, ожогах, черепно-мозговой травме, перитонитах.

Для уменьшения воспаления, подавления ферментативной функции поджелудочной железы и дезонтоксикации теперь применяют локальную гипотермию поджелудочной железы (через желудок или толстый кишечник). Охлаждение снимает болевой синдром, улучшает общее состояние, снижает уровень протеолитических ферментов в крови.

Показания к оперативному вмешательству: сомнения в диагнозе при наличии перитонита (воспаления брюшины), тяжелые формы острого панкреатита с желтухой, холецистопанкреатит, признаки абсцесса или кисты в области железы, отсутствие эффекта от консервативной терапии. Оперативное вмешательство сводится к дренированию (созданию оттока) из области воспаленного органа, введению в ткань железы ингибиторов ферментов, к удалению желчного пузыря при наличии в нем камней или дренированию желчного пузыря.

Осложнением острого панкреатита могут быть профузные кровотечения, гнойный перитонит — в раннем периоде, а в позднем — ложные кисты, сахарный диабет, хронический панкреатит. Ранняя диагностика и своевременное применение комплексной терапии острого панкреатита предупреждают тяжелые осложнения. Профилактикой панкреатита является лечение желчекаменной болезни, заболеваний жег лудка и двенадцатиперстной кишки, резкое сокращение потребления алкогольных напитков. При первых же признаках острого живота больной немедленно должен обращаться к врачу.

 

РАЗЛИЧИЕ СИМПТОМОВ И ФОРМ

Клиническая картина острого панкреатита зависит от формы воспаления железы, предшествующего состояния больного, сопутствующих заболеваний и осложнений течения болезни. Различают абдоминальную, церебральную, кардиальную, ренальную (почечную) и надпочечниковую формы воспаления.

Считается типичной абдоминальная форма острого панкреатита, начинающаяся с острых болей в животе, иррадиирующих (отдающих) во все направления. Очень часто возникает неукротимая рвота, развивается парез (вздутие) кишечника, в тяжелых случаях наблюдается желтушность кожных покровов, реже цианоз, повышенная чувствительность (гиперестезия) в эпи-гастральной области и по паравартебраль-ной (около — вдоль позвоночника) линии слева. При пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области, области печени, в левом реберно-позвоночном углу. Если под поясницу подложить кулак и пальпировать эпигастральную область, то в проекции поджелудочной железы определяется резкая болезненность.

При тяжелых панкреатитах у больных рано развивается токсемия, затрагивающая жизненно важные органы. В зависимости от поражения того или иного органа и проявляются названные выше формы клинического течения панкреатита. Для наглядности   приведу   клинические   наблюдения.

Больной Т., 34 лет, почувствовал резкие боли в животе, тошноту, а потом развилось психомоторное возбуждение, помешавшее выявить наличие патологии в брюшной полости по расспросам больного: родственники, видя такое возбуждение больного, посчитали, что развилась «белая горячка» (в прошлом больной лечился от алкоголизма) и вызвали бригаду психиатров. Те подтвердили «диагноз» и госпитализировали больного в наркологическое отделение психбольницы, где сразу же назначили лечение алкогольного психоза. Через два дня больной умер, а на вскрытии был диагностирован острый панкреатит с тотальным разрушением поджелудочной железы.

В данном случае наблюдалась типичная церебральная форма острого панкреатита

и развившееся психомоторное возбуждение не было расценено правильно ни родственниками (что вполне объяснимо), ни врачами-психиатрами. Алкоголизм, которым страдал в прошлом больной, довлел при.оценке состояния больного, и диагноз был поставлен ошибочно. При церебральной форме острого панкреатита токсемия воздействует больше на центральную нервную систему, вызывая психозы, возбуждение и т. д.

Кардиальная форма острого панкреатита характеризуется болями в области сердца, падением артериального давления, общей слабостью, цианозом. Боли в сердце объясняются иррадиацией их от поджелудочной железы, с другой стороны, токсические вещества, поступающие в общий кровоток, влияют патогенно на миокард, вызывая в нем также нарушение кровообращения и боли. Это и служит причиной того, что больные с острым панкреатитом иногда ошибочно госпитализируются в терапевтические отделения с инфарктом миокарда, и только динамическое наблюдение помогает правильно установить диагноз.

Ренальная форма острого панкреатита характеризуется нарушением выделительной функции почек со всеми вытекающими последствиями. При развитии надпо-чечниковой формы острого панкреатита резко нарушается функция надпочечников, выработка адреналина и других гормонов, что ведет к падению артериального давления, нарушению функции почек, печени и т. д.

Проявления заболевания отличаются при различных морфологических изменениях в железе. При отечной форме острого панкреатита наиболее характерными являются болевой синдром и отсутствие симптомов воспаления брюшины (перитонита). ДЛЯ геморрагического панкреатита наиболее характерны токсемия и появление признаков перитонита. При панкреанекрозе ведущим синдромом является перитонит, в то же время боль при этой форме воспаления железы незначительная.

Известно, что в прошлом правильный диагноз острого панкреатита был редкостью, а неблагоприятный исход лечения считался почти правилом. В настоящее время положение изменилось благодаря успехам лабораторных методов исследования. Определение уровня амилазы в крови, сахара в крови, свободных кининов и другие анализы позволяют ставить правильный диагноз  на   ранних  стадиях   заболевания.

Так, содержание амилазы (фермента) крови и диастазы мочи резко увеличено при отечной и геморрагической формах острого панкреатита и может быть нормальным и даже пониженным при тотальном поражении железы, т. е. при панкреанекрозе. Уровень сахара в крови повышен при геморрагическом панкреатите, и он остается в пределах нормы при отечной или серозной форме панкреатита. Коагулирующая активность крови (способность к свертыванию) повышена при отечной форме панкреатита и снижена при панкреанекрозе. Лабораторные исследования показывают, что при остром панкреатите наблюдается резкое повышение уровня свободных кининов крови — брадикинина, келлидина и т. д. Таким образом, в диагностике острого панкреатита важны и общеклинические симптомы заболевания, и результаты лабораторных методов обследования.

 

<<< Содержание номера             Следующая статья >>>