Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Факультет «Твоё здоровье»


Издательство Знание 6/1989

 

Многоликий «острый живот»

 

 

ОЧЕРК 2. ОТЛИЧИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

 

Под острым холециститом буквально понимается острое воспаление желчного пузыря, по частоте случаев занимающее второе место после острого аппендицита. Заболевание острым холециститом составляет 10—12 % случаев «острого живота», а операции по поводу воспаления   желчного  пузыря — 0,5— 2 % всех хирургических вмешательств, производящихся в клиниках (отделениях).

Лечение острого холецистита проводится комплексно, с использованием консервативных и хирургических методов. При консервативном лечении применяются спазмолитические, обезболивающие, антигистаминные, противовоспалительные средства, дезинтрксикаци-онная терапия. При неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое вмешательство, характер которого зависит от формы воспаления, сопутствующих заболеваний, состояния больного.

Клинически различают острый и хронический холециститы. Хотя под острым холециститом понимается воспаление желчного пузыря, процесс протекает как общее заболевание, нарушая функции большинства органов и систем. Мало того, холецистит может привести к тяжелым осложнениям с высокой летальностью (смертностью) — перитонит, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, сепсис или закончиться ликвидацией воспалительного процесса с образованием обширных рубцов как в самом пузыре, так и вокруг него.

 

О ПРИЧИНАХ И ФОРМАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание встречается в основном у людей старше 50 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Возникновение воспаления желчного пузыря не ставится в полную зависимость от наличия в нем камней: холецистит может развиться и без них. Тем не менее следует сказать, что наличие камней обусловливает появление пролежней, перфорации стенки пузыря, закупорку пузырного или общего желчного протока.

Холециститы возникают в результате внедрения различных гноеродных микробов, но чаще всего находят кишечную палочку, стрептококки и стафилококки, хотя нередко микробная флора смешанного характера. В желчи неизмененного пузыря и в печеночных протоках обычно бактерий не бывает. В общем желчном протоке, в его дисталь-ном отделе и в норме обнаруживают кишечную палочку и различные кокки: желчь не обладает бактерицидным действием.

Способствуют развитию инфекции застой желчи и регионарное нарушение кровообращения в желчном пузыре, что возникают при колитах, беременности и вообще при повышении внутрибрюшного давления. Путями проникновения микробной флоры являются гематогенный (через печеночную артерию и воротную вену), лимфоген-ный — из соседних органов, наконец, энте-рогенный — из двенадцатиперстной кишки, через общий желчный проток. Однако пока нет застоя желчи в желчном пузыре и нет застоя содержимого двенадцатиперстной кишки, иначе говоря, пока имеется беспрепятственное продвижение желчи по кишечнику,   заболевание   не   развивается.

Патологические изменения желчного пузыря зависят от вида и вирулентности проникшей в него инфекции, длительности процесса и реакции на него организма. На состояние стенок пузыря и его протока также влияет наличие камней. Патологоанатоми-ческие изменения пузыря могут иметь катаральную, флегмонозную и гангренозную формы, в последних двух случаях возможно такое осложнение, как перфорация (прободение) стенки пузыря.

Катаральная форма характерна увеличением пузыря, отечностью его стенки, гиперемией и набуханием и слущиванием эпителия слизистой, инфильтрацией ее лейкоцитами и лимфоидными элементами. Исходом чаще всего является стихание воспаления, в случае же закупорки пузырного протока развивается водянка желчного пузыря, принимающего форму огурца, напряженного и заполненного прозрачной светлой жидкостью, обесцвеченной «белой желчью», микробная флора в полости пузыря гибнет.

При флегмонозной форме холецистита стенка пузыря пропитывается экссудатом, слизистая гиперемирована, отечна, покрыта фибрином, местами некротизирована, с участками кровоизлияний. Пузырь увеличен, содержимое его гноевидного характера. Если пузырный проток закупорен камнем, развивается эмпиема (абсцесс) желчного пузыря. Переход воспаления в хроническую форму сопровождается атрофией слизистой пузыря, уплотнением его стенок, местами фиброзно измененных, утолщением мышечного слоя.

При склерозе пузыря в толще стенок появляются особые клетки — фибробласты, развивается рубцовая ткань. Иногда такой сморщенный пузырь замурован массой плотных спаек, сращений. С присоединением к воспалительному процессу тромбоза кровеносных сосудов пузыря развивается гангренозный холецистит, вследствие чего образуются некроз слизистой, очаговый некроз стенки или некроз всего пузыря. Гангрена наступает на 3—4-й день от начала приступа, но может развиться и позже. При гангренозной форме воспаления нередки перфорации стенки пузыря с выходом инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. Чаще прободение возникает в области шейки пузыря, где внедрившийся камень вызывает пролежень. При воспалении пузыря, особенно при деструктивных формах, наблюдаются значительные

Что надо знать об анатомии желчного пузыря и протоков: печень (/), желчный пузырь (2); сосуды (3, 4); проток поджелудочной железы (5); камень в протоке устья общего желчного протока (6); устье общего желчного протока (7); двенадцатиперстная кишка (8); виды камней пузыря и желчных протоков (9, 10) изменения и в печени: застой в желчных ходах, холангит, гепатит, жировая инфильтрация, зернистая и жировая дистрофия печеночных клеток.

Гангренозный холецистит может развиться как при наличии камней, так и при бескаменном холецистите. Развивается он чаще всего у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью и склерозом периферических сосудов. Выдающийся советский патологоанатом И. В. Давыдовский отмечал, что когда гипертонические кризы проявляются главным образом в сосудах брюшной полости, то они могут наблюдаться и в сосудах желчного пузыря со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Если гангрена пузыря развивается вследствие эмболии или тромбоза сосудов, то диагностика больного гипертонической болезнью или склерозом сосудов имеет ряд особенностей: признаков печеночной колики не бывает, а общее состояние быстро становится тяжелым. В подобных ситуациях температура обычно нормальная или суб-фебрильная, в крови почти нет изменений. При развитии гангренозного холецистита на почве флегмонозного характерно уменьшение болей, падение температуры, развивается ложный «светлый промежуток», отмечается изменение крови — повышение юных форм лейкоцитов.

 

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О СИМПТОМАХ

В общих проявлениях острого холецистита     выделяют    три     группы     признаков:

диспепсические явления рефлекторного характера, проявления синдрома токсемии, желтуха. В первой группе признаков постоянны рвота, отрыжки, потеря аппетита, изжога, тошнота, запоры, появляющиеся в некоторых случаях перед приступом острого холецистита. Синдром токсемии проявляется общей слабостью, головными болями, повышением температуры, ознобами, повышением СОЭ, лейкоцитозом.

Общие и местные признаки

Желтуха наблюдается не всегда, хотя признак этот довольно частый. Она развивается в результате препятствия оттока желчи при закупорке желчного протока камнем, воспалительным инфильтратом, а иногда и увеличенными лимфатическими узлами в воротах печени. При отсутствии камней в желчных путях причиной появления желтухи является холангит — воспаление протоков печени.

Кроме изменения цвета кожи и слизистых различной интенсивности и оттенков, при желтухе появляется кожный зуд вследствие воздействия желчи на нервные окончания. Длительное существование желтухи приводит к повышенной кровоточивости в результате повышения ломкости сосудов и снижения коагулирующей активности крови. В некоторых случаях к клинической картине деструктивного холецистита присоединяются симптомы и признаки острого панкреатита. Тогда уже говорят о холеци-стопанкреатите.

Симптоматика острого холецистита зависит от вирулентности возбудителя инфекции и характера воспаления пузыря — катарального, флегмонозного или гангренозного. Боль является наиболее частым и характерным признаком острого холецистита: в желчевыводящей системе имеются особые болевые зоны — шейка пузыря, пузырный проток и холедох. Отмечено, что маленькие камни вызывают более сильную болезненную реакцию, чем большие, ибо, продвигаясь, они раздражают слизистую, вызывая спазм мускулатуры. На возникновение болей влияет повышение давления во всей желчевыводящей системе, воспалительный процесс париетальной брюшины в зоне пузыря.

Приступ холецистита начинается неожиданно, чаще ночью, болями, начинающимися в правом подреберье с быстро нарастающей силой. Обычно вначале они соответствуют местоположению желчного пузыря, распространяясь к мечевидному отростку. Известна триада Кончаловского в иррадиации и местоположении болей: область желчного пузыря, мечевидного отростка и угол правой лопатки. Известен и симптом Ше-решевского-Мюси — болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Отмечено, что боли при остром холецистите отличаются от желчных колик. Колики возникают с развитием препятствия для оттока желчи в связи с продвижением камня через проток. Это внезапные, резкие, рвущие боли: больные мечутся в постели, но не находят положения, при котором они снимаются. При остром холецистите боли хотя и острые, но постоянного характера и усиливаются при пальпации.

Для острого холецистита характерны боли в сердце, на что указывал еще С. П. Боткин, выдающийся терапевт, и это, к сожалению, нередко бывает причиной трагических ошибок в диагностике. Кстати говоря, сам Сергей Петрович умер от коронарной недостаточности, поставив себе диагноз обострения    холецистита    (врачи    пошли у него на поводу): на вскрытии воспаления пузыря не оказалось.

 

Какова диагностика

Острый холецистит дифференцируют с острым аппендицитом, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, инфекционным гепатитом. Большое значение для диагностики холецистита имеют правильный сбор анамнеза, время появления болей, их локализация, иррадиация, длительность и характер, диспепсические нарушения.

Правильной и своевременной постановке диагноза помогают выявление симптомов Мерфи, Боаса, Ортнера, Шерешевского-Мюси, Щеткина-Блюмберга, напряжения мышц в правом подреберье, желтухи. Из общеклинических методов обследования наиболее показательны пальпация, ощупывание пузыря. В норме пузырь не пальпируется, но при увеличении его пальпируется округлое, эластичное болезненное образование, достигающее иногда таких размеров, что движения его при вдохе и выдохе видны через брюшную стенку «на глаз». Плотность (консистенция) пузыря различна, в зависимости от характера патологического процесса: при водянке пузырь пальпируется в виде гладкой эластической, подвижной, малоболезненной опухоли; при наличии большого количества камней или при раке пальпируется бугристая болезненная опухоль.

При пальпации брюшной стенки определяются специфические болезненные точки:

пузырная точка — в месте пересечения наружного края прямой мышцы и реберной дуги;

в правой половине эпигастрального угла;

область правого акромиального конца лопатки;

точка Мюсси — между ножками прикрепления правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

у нижнего угла правой лопатки;

у остистых отростков 8—9-го грудных позвонков;

в точке спины — на 4—5 см правее 12-го грудного позвонка.

Немногие специальные методы исследования желчевыводящей системы применимы при остром холецистите. Так, дуоденальное зондирование в диагностике острого холецистита практически значения не имеет. Рентгенологический метод исследования желчевыводящей системы, предложенный в 1924 г. Грехемом, нашел в настоящее время широкое применение с использованием контрастных средств (билигност, билитраст, диодон) и без них. Исследование с помощью билигноста или билитраста проводится при плановом обследовании, а во время операции применяют кардиотраст и др. Расширяется применение ультразвуковых методов диагностики.

 

<<< Содержание номера             Следующая статья >>>