Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах


Владимир Юсков

 

Раздел 14. Онкология и радиационная медицина

2. Частная онкология

 

 

— Опишите злокачественные новообразования кожи.

Рак кожи составляет 90% всех новообразований, 10% приходится на долю других новообразований, в том числе и мела-ном, занимает 3-е место по частоте (19—23 на 100 000 населения). Основные разновидности — плоскоклеточный (25—30%) ибазальноклеточный (70—75%) рак. Предрасполагающие факторы — облучение солнечными лучами, радиоактивное излучение, длительное термическое воздействие, профессиональные вредности (смола, мышьяк, деготь, красители, сажа). Пред-раковые заболевания — пигментная ксеродерма, болезни Пед-жета и Боуэна, эритроплазия Кейра. Основные клинические формы — поверхностная, инфильтрирующая и папиллярная.

Хирургическое лечение применяют при раке туловища и конечностей. Опухоль иссекают на расстоянии 1—2 см от видимого края.

Лучевая терапия в виде близкофокусной рентгене- и радиотерапии применяется при опухолях небольших размеров. Суммарная доза 50—70 Гр обеспечивает 95% излечений.

Криогенное воздействие с помощью жидкого азота контактным путем с экспозицией 3—5 мин получило широкое распространение. При I и II стадиях удается достичь излечения 92— 100% больных. Лечение лучами лазера дает выздоровление у 98% больных в начальных стадиях. Прогноз хуже при плоскоклеточном раке в Ш, IV стадиях.

— В чем состоят особенности течения и лечения меланом?

Меланома составляет около 1 % от общего числа злокачественных опухолей. Развивается из приобретенных и врожденных невусов и меланоза Дюбрея. Наиболее опасны пограничные невусы — четко очерченный узел черного или черно-коричневого цвета с гладкой поверхностью, на которой не бывает волос. Большую роль в малигнизации невуса играет травма. Меланома характеризуется бурным и ранним метастазированием.

Три характерные особенности позволяют распознать меланому: темная окраска, блестящая поверхность, склонность к распаду. Верификации помогают радиоизотопное исследование с радиоактивным фосфором, термография, реакция Якша (определение меланогенов в моче) и цитология опухоли при ее распаде. Пункционная биопсия возможна только перед операцией.

Лечение меланом включает хирургическое, лучевое, хнмио-и иммунотерапию. Меланома малочувствительна к химио- и лучевой терапии. Выживаемость в первые 5 лет составляет 50— 65% потому, что у 85% больных опухоль распознается в I стадии. Прогноз значительно хуже при меланоме во П и последующих стадиях.

— В чем состоят принципы диагностики и лечения рака щитовидной железы?

На долю рака щитовидной железы приходится 0,5—1 % всех опухолей. Предрасполагающими факторами являются: повышение продукции тиреотропного гормона передней долей гипофиза, ионизирующая радиация, эндемический зоб. Из всех форм рака щитовидной железы (фолликулярная аденокарци-нома, медуллярный, плоскоклеточный и недифференцированный рак) наиболее часто встречаются папилляная аденокарци-нома. Медуллярный рак развивается из С-клеток. Клинические формы — опухолевая, струмоподобная, тиреоидоподобная, псевдовоспалительная и скрытая. Под понятием “скрытый” рак подразумевается наличие метастазов в лимфоузлы шеи без клинических признаков первичной опухоли щитовидной железы. Частота регионарного метастазирования достигает 60—80%. Наиболее часто метастазами поражаются лимфоузлы вдоль внутренней яремной вены.

В диагностике рака щитовидной железы используют УЗИ, пункционную биопсию, которая позволяет установить окончательный диагноз у 55—90% больных. Радиоактивный йод может быть применен для выявления первичной опухоли щитовидной железы и метастазов в легкие и печень. Повышение уровня кальцитонина, определяемого радиоиммунологическим методом, характерно для медуллярного рака щитовидной железы.

Минимальный объем хирургического вмешательства при раке щитовидной железы — внекапсулярное удаление пораженной доли с перешейком. Энуклеация узла заведомо нерадикальная операция. У больных с метастазами в шейные лимфоузлы производят операцию Крайля на стороне поражения.

При раке III стадии, а также при недифференцированных формах проводят комбинированное лечение. Начинают с лучевой терапии в дозе 30—40 Гр, а через 2—3 недели выполняют операцию.

Показаниями для химиотерапии рака щитовидной железы являются: неоперабельная недифференцированная форма, быстрорастущая рецидивная опухоль, метастазы в отдаленные органы. Наиболее эффективным препаратом является адриа-мицин, эффективность достигает 25—30%.

При дифференцированном раке десятилетнее выздоровление достигается у 75—89% больных, при недифференцированном — большинство больных погибают в первые 1—2 года.

— Опишите клинические формы и лечение рака молочной железы.

Рак молочной железы в развитых странах является самой частой злокачественной опухолью (22,9% от общего числа злокачественных новообразований). Это гормонально зависимая опухоль, которая чаще возникает у нерожавших женщин, перенесших много абортов, страдающих воспалительными процессами яичников, и т.д. Различные формы мастопатий могут служить причиной возникновения рака молочной железы. Типичной формой является узловой рак. Опухоль может возникнуть в любом квадранте молочной железы, но чаще всего в верхненаружном или на границе верхних квадрантов. Радикальные операции при этой локализации дают наилучшие результаты. Различают не инфильтрирующие и инфильтрирующие аденокарциномы, а также медуллярный, папиллярный, слизистый рак. По склонности к метастазированию рак молочной железы занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований. Наибольшее значение имеет лимфогенный путь в подмышечные лимфоузлы. Метастазы в под- и надключичные узлы встречаются реже. Из медиальных квадрантов опухоль может метастазировать в парастернальные лимфоузлы. Иногда обнаруживают “перекрестные” метастазы в лимфоузлы противоположной подмышечной области и во вторую молочную железу. Гематогенные метастазы поражают кости, легкие, печень, яичники, головной мозг.

Рак Педжета возникает из переходного эпителия на границе протоков с кожей. Опухоль локализуется в области соска и ареолы и растет по поверхности кожи и по протокам вглубь молочной железы. Протекает доброкачественно до появления опухоли в ткани молочной железы. Диффузные формы, в отличие от рака Педжета, протекают неблагоприятно, быстро прогрессируют, склонны к бурному метастазированию.

Клинические формы: отечно-инфильтративная (обычно соответствует II-IV стадиям заболевания), маститоподобный рак, рожистоподобная форма, панцирный рак.

Диагностике помогают маммография, дуктография, эхоско-пия, пункция. Секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием является заключительным этапом диагностики.

 

Варианты кожных разрезов

Рис. 39. Варианты кожных разрезов и границы иссечения клетчатки при разной локализации опухолей

 

 

Обязательным компонентом радикального лечения рака молочной железы служит хирургическое вмешательство (рис. 39). Наиболее распространенной операцией является радикальная мастэктомия по Холстеду (удаление молочной железы единым блоком с большой и малой грудными мышцами и с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей вместе с лимфоузлами) или Пэйти (без удаления большой грудной мышцы). Последний вариант дает лучшие функциональные результаты и не уступает по эффективности операции Холстеда. Паллиативная мастэктомия выполняется при тяжелых сопутствующих заболеваниях у лиц преклонного возраста при изъязвлении опухоли.

Лучевую терапию лучше проводить до операции. Облучают 6 полей с суммарной дозой 40—60 Гр на поле.

Гормональную терапию (тамоксифен) с овариэктомией производят у менструирующих женщин с отдаленными метастазами при опухолях, клетки которых содержат эстрогенные рецепторы.

Химиотерапия широко применяется при инфильтративных и диссеминированных формах рака молочной железы. Наибольшей активностью обладает адриамицин. Активны циклофосфан, метотрексат, 5-фторурацил, митомицин С, тиофосфамид. Отдаленные результаты находятся в прямой зависимости от стадии заболевания. При I стадии через пять лет остаются в живых 90—92% больных, при II — 60%, при Ш — 45—50%. Основными факторами, определяющими прогноз, являются размеры первичной опухоли, ее гистологическая структура и степень дифференцировки опухолевых клеток, состояние внутри-грудных лимфатических узлов.

— Опишете принципы диагностики и лечения рака легких.

В России рак легкого вышел на первое место, заболеваемость составляет 29,5 на 100 000 населения. Курение служит причиной возникновения опухоли в 90% случаев. Опухоль может развиваться без предшествующих хронических заболеваний легких, однако группу риска представляют больные хроническим бронхитом и лица, имеющие контакт с асбестом, хромом, никелем. Рак легкого развивается из эпителия слизистой бронхов и может проявляться в двух формах: центральный рак — из главных и долевых бронхов и периферический — из бронхов меньшего калибра. Формы роста — эндобронхиальная и периб-ронхиальная. Различают 4 типа гистологического строения: плоскоклеточный (преобладают центральные формы), железистый, мелкоклеточный и крупноклеточный рак. Распространяется опухоль путем непосредственного прорастания в окружающие ткани, а также путем гематогенного (в кости, печень, головной мозг) и лимфогенного метастазирования.

Клинические формы периферического рака — круглая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого (Пенкос-та), атипические формы (медиастинальный рак), карцинома-тоз легких.

В клинике рака легкого характерна триада: кашель, кровохарканье, одышка. Боль в грудной клетке чаще встречается при периферическом раке. Лихорадка связана с сопутствующим пневмонитом или распадом опухоли. К редким признакам рака легкого относят синдром гипертрофической легочной остеоартропатии Мари—Бамбергера.

В диагностике рака легкого рентгенологические методы занимают ведущее место: флюорография, крупноформатная рентгенография, томография, бронхография. Цитологическое исследование мокроты может оказать существенную помощь в распознавании рака легкого. Бронхоскопия с биопсией порой является решающим методом диагностики. Трансторакальную пункцию с целью морфологической верификации диагноза при периферическом раке целесообразно выполнять при отрицательных результатах бронхологического исследования и цитологического анализа мокроты. При этом возможно развитие пневмоторакса.

Дифференциальный диагноз периферического рака легкого необходимо проводить с доброкачественными опухолями (гамартома, хондрома, фиброма и др.), с метастазами, с эхинококковой кистой, туберкулезом. Всем больным с округлыми образованиями в легком, генез которых неясен, показана диагностическая торакотомия.

Рак сегментарного бронха менее 3 см в диаметре без метастазов относится к I стадии, не выходящий за пределы долевого бронха диаметром 4 см без метастазов — ПА стадии. Периферический рак диаметром 4 см, не прорастающий плевру, с одиночными метастазами в бронхопульмональные лимфоузлы соответствует ПБ стадии; врастающий в верхнюю полую вену с единичными метастазами в бронхиальных узлах относится к IVB стадии

Наличие метастатического плеврита соответствует символу Т4; врастание в диафрагму, грудную клетку и медиастинальную плевру — ТЗ; ателектаз или обструктивный пульмит — ТЗ. Метастазы в бифуркационные и медиастинальные лимфоузлы одноименной стороны — N2; в лимфоузлы одноименного корня и бронхопульмональные — N1; в подключичные — N3.

Хирургическое вмешательство является единственно радикальным методом лечения. Объем операции может быть от сегментарной резекции и лобэктомии до пульмонэктомии. Основными условиями радикализма операции являются: удаление пораженного участка (минимум доли), удаление регионар-ных лимфоузлов с окружающей жировой клетчаткой, пересечение бронха от видимого края опухоли на 1,5—2 см. Термин “расширенная пульмонэктомия” подразумевает удаление легкого с корневыми, бифуркационными и верхними трахео-бронхиальными лимфоузлами. С целью профилактики рецидива и метастазов могут применяться предоперационная лучевая и химиотерапия, послеоперационная химиотерапия. Применение комбинированного лечения (предоперационная лучевая терапия и операция) при высокодифференцированной аденокарциноме и плоскоклеточном раке наиболее обосновано у больных с ПБ и ША стадиями заболевания, при мелкрклеточном раке используются химио- и иммунотерапия. Наиболее резистентными к химиотерапии являются метастазы рака легкого в печень. При лечении мезотелиомы плевры наиболее эффективно внутривенное и внутриплевральное введение хими-опрепаратов.

Риск возникновения бронхиального свища в наибольшей степени выражен при выполнении пульмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи. Наиболее частой причиной смерти больных является пневмония. Лучевая терапия редко приводит к излечению больных, но позволяет добиться ремиссии. Облучение проводят с двух-трех полей с суммарной дозой 60— 70 Гр.

Химиотерапия как самостоятельный метод лечения применяется главным образом при запущенных формах и наличии противопоказаний к операции. Используют препараты разных групп — метотрексат, эмбихин, нитрозометилмочевина, адри-амицин. Эффективность химиотерапии зависит от гистологического строения опухоли. Мелкоклеточный рак легкого характеризуется высокой чувствительностью к химиотерапии.

При I стадии остаются живыми в течение 5 лет 45—55%, при Ш — лишь 5—20% больных.

Как диагностировать и лечить рак пищевода?

Рак пищевода в структуре смертности занимает пятое место среди всех злокачественных заболеваний (6,2%). Заболевание характеризуется ярким симптомом — дисфагией, позднее появление этого симптома снижает его диагностическую ценность. Способствующие факторы — курение, злоупотребление алкоголем, прием горячей пищи, дефицит витаминов А, С, рибофлавина, Хронические заболевания пищевода (рубцовые сужения, ахалазия, рефлюкс-эзофагит). Лакализация опухоли чаще в местах физиологических сужений: в средней трети — 40— 70%, в нижней трети — 25—40%. Формы роста — экзофитная, эндофитная, блюдцеобразная. Чаще встречается плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий рак, реже — базаль-ноклеточный и железистый.

Кроме дисфагии важными диагностическими симптомами являются регургитация и пищеводная рвота, обильное слюноотделение, зловонный запах изо рта. Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики. Эзофагоскопия с биопсией позволяет верифицировать форму рака.

Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли. Рак брюшной части и нижней трети грудной лечат хирургическим путем (рис. 40), средней трети — операция и лучевое лечение, верхней трети грудной и шейной частей — лучевое лечение. При раке средней трети грудной части производят экстирпацию пищевода по Добромыслову—Тереку. Через 3—6 месяцев, при отсутствии метастазов, производят пластику пищевода.

С целью улучшения результатов лечения радикальное оперативное вмешательство сочетают с лучевой терапией. Облучение производят до операции, доводя суммарную дозу до 30 Гр. При противопоказаниях к операции лучевая терапия проводится на гамма-терапевтических аппаратах в течение 4—6 недель с суммарной дозой до 60—70 Гр. Отдаленные результаты лучевого лечения уступают оперативному. Находят применение паллиативные операции с целью устранения дисфагии: гастро-стомия, интубация (реканализация) пищевода, наложение пи-щеводно-желудочного соустья. Химиотерапия при раке пищевода малоэффективна.

Отдаленные результаты лечения рака пищевода неудовлетворительные. Радикальное хирургическое лечение приводит к 5-летнему выздоровлению 9—15% больных (при первой стадии — у 60%).

— В чем состоят принципы диагностики и лечения рака желудка?

Рак желудка в течение многих лет занимал первое место по частоте злокачественных новообразований. Уровень заболеваемости составлял 34,2 на 100 000 населения. Излечение возможно только оперативным путем в ранних стадиях до 90— 98 %, эффективность лечения развитых форм остается невысокой.

Среди факторов, оказывающих влияние на возникновение рака желудка, большое значение придают характеру питания и поступлению с пищей в желудок канцерогенных веществ (соленья, маринады, пережаренные жиры, ароматические углеводороды и амины, нитрозосоединения, повышенное содержание нитритов и нитратов). Существенную роль играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку. Приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпителия. Различают три степени диспла-зии эпителия желудка. Маловыраженные изменения при дис-плазии I и II степени являются обратимыми. Дисплазия III степени рассматривается как рак in situ. Перестройка слизистой по типу “кишечной метаплазии” встречается у молодых лиц в 8— 10% случаев, у лиц после 60 лет — у 40—45%. Такая дедифференцировка эпителия способствует возникновению злокачественной опухоли. Более редко метаплазированный эпителий обнаруживает сходство с еще более примитивным эпителием толстой кишки. Толстокишечная метаплазия — предраковое состояние. Хронический атрофический гастрит, полипы и по-липоз желудка, язвенная болезнь, атрофический гастрит резецированного желудка, пернициозная анемия, болезнь Менетрие (гиперплазия эпителия с резким утолщением складок слизистой оболочки желудка) — при перечисленных заболеваниях регистрируется повышенная частота злокачественных опухолей.

 

 

Схема многоэтапной операции Добромыслова—Терека

 

Рис. 40. Схема многоэтапной операции Добромыслова—Терека и создание искусственного пищевода из толстой кишки: а — операционный доступ; б — уровень резекции пищевода; в — выкраивание трансплантата из толстой кишки; г — завершение операции эзофагопластикой

 

 

При хронических язвах желудка признаками малигнизации являются: длительное существование язвы (более 1 года), большие размеры язвенной ниши (более 2 см) или ее увеличение при одновременном стихании характерных для язвенной болезни болей, снижение кислотности желудочного сока. Чаще всего малигнизируются язвы большой кривизны желудка.

Опухоль может возникать в любом отделе желудка, чаще всего в антральном, реже — в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделах. Макроскопические формы: поли-повидный или возвышенный рак, бляшковидный (поверхностный), изъязвленный (углубленный), грибовидный или поли-повидный (экзофитный), блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный рак. Гистологическое строение: обычно рак желудка имеет строение аденокарциномы, редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже — плоскоклеточный рак и аденоканкроид.

Клетки рака желудка распространяются по стенке органа путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования (рис. 41). Рост вдоль стенки желудка происходит в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении: при инфильтративных формах до 7—8 см за пределами видимых границ новообразования, при экзофит-Hi ?х ~ до 2—3 см. Рак кардиального отдела может распространяться на абдоминальный и даже наддиафрагмальный отрезки пищевода. Реже наблюдается переход опухоли в дистадьном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.

При лимфогенном метастазировании вначале поражаются по верхнему краю поджелудочной железы, 3 — лимфатические узлы в воротах селезенки лимфоузлы, расположенные вблизи желудка вдоль левой желудочной артерии, реже — пилорические и в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в узлы ворот селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка, при поражении антрального отдела — в узлах печеночно-двенадцатиперстной связки. Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфоузлов забрюшинного пространства, в окружности поджелудочной железы, корня брыжейки и ворот печени. Отдаленные метастазы обнаруживают в подключичных лимфатических узлах (Вирхова), в пупке, в яичниках (Крукенберга). Метастаз Крукенберга расценивается как ретроградный лимфогенный метастаз.

 

 

 

Схема бассейнов лимфооттока от желудка

 

Рис. 41. Схема бассейнов (I—IV) лимфооттока от желудка (по А. В. Мельникову):

 

I: 1— лимфатические узлы большого сальника по большой кривизне желудка, 2 — подпривратниковые и запривратниковые лимфатические узлы, 3 — лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки, 4 — парааортальные лимфатические узлы; II: 1— лимфатические узлы в малом сальнике по малой кривизне желудка, 2 — лимфатические узлы в толще малого сальника, 3 — лимфатические узлы в толще печеноч-но-двенадцатиперстной связки, 4 — лимфатические узлы в воротах печени; III: 1 — паракардиальные лимфатические узлы, 2 — лимфатические узлы желудочно-поджелудочной связки, 3 — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы, 4 — околопищеводные лимфатические узлы; IV: 1 — лимфатические узлы в большом сальнике по большой кривизне желудка, 2 — лимфатические узлы

 

 

Гематогенные метастазы чаще поражают печень, реже — легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.

Имплантационные метастазы в виде мелких, рассеянных по париетальной и висцеральной брюшине, уплотнений нередко сопровождаются асцитом. Имплантационные метастазы в околопрямокишечную клетчатку (Шницлера) выявляются при пальцевом исследовании прямой кишки.

Типичные осложнения рака желудка: кровотечение, стенозы, перфорация в свободную брюшную полость и прорастание опухолью соседних органов.

В клинической картине важно выделение “синдрома малых признаков” (А.И. Савицкий, 1947): немотивированная слабость и снижение трудоспособности; психическая депрессия; немотивированное стойкое снижение аппетита, вплоть до отвращения к пище; явления “желудочного дискомфорта” (ощущение переполнения, распирания газами, чувство тяжести и болезненность в подложечной области); прогрессирующее похудание, сопровождающееся проявлениями анемизации.

При раннем раке желудка постановке диагноза помогают анализы крови (повышение СОЭ и гипохромная анемия), исследования желудочного сока (снижение кислотности вплоть до ахилии), анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование (наличие дефекта наполнения, деформация контуров желудка, патологические изменения рельефа слизистой оболочки, отсутствие перистальтики в зоне поражения).

Эндоскопическое исследование, особенно при раннем раке, является решающим методом. Оно включает осмотр слизистой желудка, взятие материала для гистологического исследования (не менее 6—10 кусочков биопсийного материала лз разных участков, выполнение хромогастроскопии (используют генциан фиолетовый, толуидиновый синий и др.). Определение границ опухоли основано на визуальных признаках, инструментальной пальпации и морфологическом исследовании биопсийного материала. Эндоскопическая полипэктомия без предварительного морфологического исследования из полипа допустима при одиночном мелком полипе на ножке. При наличии малигнизированного полипа показана субтотальная резекция желудка с соблюдением принципов абластичности.

Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. Радикальными считаются два типа оперативных вмешательств: субтотальная резекция желудка (при ранних раках и экзофитных опухолях) и гастрэктомия (при инфильтратив-ном росте). Субтотальную резекцию при опухолях верхней части желудка называют проксимальной резекцией. При субтотальной резекции желудочно-поджелудочная связка должна удаляться обязательно, предпочтение следует отдать формированию впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом. Гастрэктомия из комбинированного токарально-абдоминального доступа целесообразна при распространении опухоли на пищевод независимо от типа ее роста.

При запущенных формах для ликвидации тягостных субъективных симптомов в зависимости от конкретной ситуации применяют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэн-тероанастомоз, интубацию кардии, гастро- или еюностому. Паллиативная дистальная резекция желудка может быть выполнена при декомпенсированном стенозе, желудочном кровотечении, относительно удовлетворительном состоянии больного и отсутствии технических трудностей.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения не применяется из-за тяжелых осложнений, возникающих при разрушении опухоли.

Химиотерапия применяется при запущенных формах, хотя эффективность ее невысока. У 20—25% больных временный эффект удается получить при назначении 5-фторурацила, фторафура, митоцина С и адриамицина.

При неоперабельных раках желудка больные погибают в те-

чение ближайших месяцев, химиотерапия увеличивает среднюю продолжительность жизни до 10—12 месяцев. При I стадии спустя 5 лет остаются в живых 87—100% больных, при II — 70—80%, при III — около 20%. Пятилетняя выживаемость после комбинированных операций, а также после операций по поводу рака культи желудка колеблется в пределах 20—30%.

— Как диагностировать и лечить рак толстой кишки?

Уровень заболеваемости раком ободочной кишки составляет 12,7—15,3 на 100 000 населения. Возникновение опухоли связывают с влиянием канцерогенных факторов, образующихся из компонентов пищи под влиянием бактериальной флоры, особенно вторичных желчных кислот — литохолевой и дезоксихолевой. В большинстве случаев рак развивается из полипов. Аденоматозные полипы считают предраковым заболеванием. Опухоль чаще располагается в сигмовидной (35—40%) и слепой (20—25 %) кишке.

По характеру роста различают экзофитный (например, блюд-цеобразный) и эндофитный (инфильтративный, язвенно-ин-фильтративный) рак. В 70—75% опухоль имеет строение аде-нокарциномы, реже — солидного или слизистого рака. Характерен медленный рост и позднее метастазирование. Раковые клетки при экзофитных формах не проникают дальше видимых границ опухоли, при эндофитном росте атипические клетки обнаруживают на расстоянии 2—3 см от края новообразования. Основной путь метастазирования — лимфогенный (рис. 42). Распространение по венам наблюдается редко и обусловлено прорастанием опухоли в венозные сосуды, что приводит к появлению метастазов в печени.

В клиническом течении выделяют токсико-анемическую, энтероколитическую, диспептическую, обтурационную и псевдовоспалительную формы. Ректороманоскопия и колоноскопия, ирригоскопия помогают в диагностике опухолей ободочной кишки.

Единственно радикальное лечение — хирургическое (правосторонняя гемиколэктомия или резекции левой половины толстой и сигмовидной кишки) (рис. 43). При возникновении кишечной непроходимости показаны операции типа Гартмана. Химиотерапию (5-фторурацил и фторафур) и паллиативные коло-стомы применяют при неоперабельных случаях.

 

Рис. 43. Операции при раке толстой кишки: А. Правосторонняя гемиколэктомия (схема): а — границы резекции кишки (заштрихованы); б—наложен илеотрансверзоанастомоз. Б. Резекция поперечной ободочной кишки (схема): а — зона резекции кишки (заштрихована); б — завершение операции

 

Рис. 43. Операции при раке толстой кишки: В. Левосторонняя гемиколэктомия (схема): а — зона резекции кишки (заштрихована); б— наложен трансверзосигмоанастомоз. Г. Виды обходных кишечных анастомозов (схема): а — илеотрансверзоанастомоз; б — трансверзосигмоанастомоз

 

 

При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, в течение 5 лет выживают 85—100% больных, при II стадии — 70%, при III — около 30%. , — Как лечить рак прямой кишки?

На долю рака прямой кишки, занимающего 6-е место, приходится 4,3% заболевших и 5,2% умерших от злокачественных новообразований. Предраком являются полипы и полипоз. Риск озлокачествления увеличивается пропорционально диаметру полипа. Выделяют экзофитные и эндофитные формы. По гистологической структуре 90% — аденокарциномы, 10% —слизистые, солидные, плоскоклеточные, недифференцированные и скиррозные опухоли.

Лимфогенное метастазирование идет в трех направлениях: из опухолей средней и верхней трети прямой кишки вдоль верхней прямокишечной артерии; из нижних отделов — в направлении средних прямокишечных артерий к боковым стенкам таза в верхние прямокишечные и подвздошные лимфоузлы, а также вдоль нижних прямокишечных сосудов в паховые лимфатические узлы. Метастазы находят у 30—60% больных. Гематогенное метастазирование происходит в печень, реже — в легкие, кости и другие органы.

Диагностике помогает пальцевое исследование и ректоро-маноскопия с биопсией. Хирургическое лечение осуществляется только при морфологической верификации опухоли.

Выбор метода хирургического лечения зависит от локализации опухоли: при опухолях, расположенных не ниже 12 см от заднего прохода, выполняют переднюю резекцию; при расположении опухоли на расстоянии 7—12 см — брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением; при низко расположенных опухолях (менее 6—7 см) — брюшно-промежностную экстирпацию (рис. 44).

При комбинированном лечении применяют телегамматера-пию с суммарной дозой 20—30 Гр. Химиотерапия имеет второстепенное значение. Пятилетняя выживаемость при радикальных операциях составляет 45—65%.

— В чем состоят особенности течения рака печени?

Печень чаще поражается метастазами, особенно при злокачественных новообразованиях органов брюшной полости. Первичные раки встречаются в 10—20 раз реже. Гемангиоэндотелиомы, гепатобластомы, карциносаркомы верифицируются весьма редко. Установлена причинная связь между длительным носительством вируса гепатита В и гепатоцеллюлярным раком печени. Другим твердо установленным этиологическим фактором является загрязнение пищи афлатоксинами — токсическими продуктами жизнедеятельности плесневых грибков Aspergillus flavus (мука, рис, кукуруза, соя и пр.). Часто рак развивается при злоупотреблении алкоголем и при циррозах печени. Холангиоцеллюлярный рак равномерно распространен среди регионов, население которых страдает описторхозом, гельминтозом.

 

операция при раке прямой кишки

Рис. 44. Схема операций при раке прямой кишки:

А. Схема передней резекции прямой кишки. Б. Схема брюшноанальной резекции прямой кишки. В. Схема брюшно-промежностыой экстирпации прямой кишки

 

 

По внешнему виду различают узловую, массивную и диффузную формы. Метастазирование часто идет внутрипеченоч-но с образованием узлов-сателлитов, в лимфоузлах метастазы встречаются от 50 до 80%, возможно поражение легких, надпочечников, почек, костей и других органов.

Клинические проявления рака печени: гепатомегалия с быстрым темпом увеличения размеров, бугристая поверхность, лихорадка у большинства больных, асцит (до 50% больных), желтуха (более 30%), часто спленомегалия. Диагностике помогают УЗИ, сканирование с помощью радиоактивного золота, ангиография, лапароскопия с пункционной биопсией, КТ, реакция Абелева—Татаринова на альфа-фенопротеин. Из биохимических тестов характерным является повышение активности щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой транса-миназ, лактатдегидрогеназы, гамма-глютаминтранспептидазы.

Радикальное лечение рака печени — чрезвычайно трудная задача. При возможности осуществляют анатомические резекции или гемигепатэктомии. При самостоятельном обращении больных операции выполнимы только у 5—15%, при скрининге — до 70%. Лучевая и химиотерапия широкого применения не получили.

Паллиативные операции при первичном раке печени целесообразно выполнять при обтурации опухолью полых органов (желчные протоки, кишечник, мочеточник), при распаде опухоли с внутрибрюшным кровотечением или развитием перитонита.

— Опишите диагностику и лечение рака поджелудочной железы.

Заболеваемость колеблется от 5,7 до 9,6 на 100 000 населения. Отмечается рост заболеваемости за последние 10 лет в России в два раза, в США — в четыре раза. Подавляющее большинство заболевших погибают в течение первого года после установления диагноза. Причиной столь безотрадного положения является сложность распознавания и лечения опухоли. Способствующие факторы: курение, характер питания с потреблением избытка жиров, диабет, хронический панкреатит, болезни желчного пузыря.

Рак чаще поражает головку (60—70%), опухоли тела встречаются у 20—30% больных, хвоста — у 5—10%. Форма роста узловая и диффузная. По гистологическому строению чаще встречаются аденокарциномы (скиррозные, слизистые, папил-лярные). Распространение опухоли происходит лимфагенным и гематогенным путями, а также путем прямого прорастания в окружающие ткани. Метастазы в панкреатические и панкреа-тодуоденальные лимфоузлы появляются рано. Отдаленные метастазы обнаруживают в легких, печени, костях, печени.

Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов: компрессии, обтурации и интоксикации. Желтуха — наиболее яркий симптом, встречается у 70—80% больных. Тромбозы вен (болезнь Мондора) встречаются часто, что объясняется повышенной выработкой тромбоцитозина — фермента, продуцируемого поджелудочной железой и способствующего свертьюанию крови. Диагностике помогают УЗИ, релаксационная дуоденография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, целиакография, сканирование и сцинтиграфия с помощью метионина, меченного селеном-75. КТ и МРТ являются решающими исследованиями, но без морфологической верификации.

Радикальной операцией при раке тела и хвоста является резекция поджелудочной железы с одновременной спленэктомией, при раке головки — панкреатодуоденальная или гастро-панкреатодуоденальная резекция (рис. 45). Наиболее обоснованной считается такая последовательность наложения анастомозов: поджелудочно-кишечный, холедохо-кишечный, желудочно-кишечный, межкишечный.

 

 

Схема панкреатодуоденальной резекции.

 

Рис. 45. Схема панкреатодуоденальной резекции

 

1. Линии пересечения органов: А — общего желчного протока. Б — желудка. В — поджелудочной железы. Г— тощей кишки. 2. Один из вариантов анастомозов между пересеченными органами. А — холедохоэнтероанастомоз. Б — желудочно-кишечный анастомоз. В — межпетельный анастомоз. Г — поджелудочно-кишечныйанастомоз

 

 

Химиотерапия: 5-фторурацил и фторафур, эффективностьневысокая. Лучевая терапия в суммарной дозе 40—45 Гр используется при выраженном болевом синдроме.Лишь 8— 10 % из числа радикально оперированных остаются в живых через 5 лет. Паллиативные операции продлевают жизнь больных на несколько месяцев.

— Опишите рак почки.

Наиболее частым симптомом рака почки является гематурия. В диагностике рака почки наибольшее значение имеет ангиография. УЗИ помогает дифференциальной диагностике кисты и рака. Радикальным хирургическим лечением является нефрэктомия. При отсутствии метастазов дополнительное лечение не требуется. В лечении диссеминированного рака почки применяются хймио-, иммуно- и гормонотерапия (антиэстрогены). Лучевая терапия эффекта не дает. Наиболее частая локализация отдаленных метастазов — кости и легкие. При солитарных метастазах в легкие через год и более после комбинированного лечения показана лобэктомия, при метастазах в кости — ампутация с предварительной лучевой терапией.

— Какие признаки характерны для злокачественных забрю-шинных новообразований?

Клинические проявления забрюшинных внеорганных опухолей обусловлены в первую очередь их размерами и локализацией, сдавлением и смещением органов. Клиническое течение характеризуется длительным бессимптомным периодом, частыми рецидивами после удаления и нарастанием признаков злокачественности опухоли по мере рецидивирования. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с патологией почек, надпочечников, опухолями кишечника и поражением забрюшинных лимфатических узлов. Операбельность зависит от размеров и локализации опухоли, ее связи с другими органами. При чрезбрюшинном доступе и при локализации забрюшинной опухоли в латеральных отделах заднюю брюшину целесообразно рассекать кнаружи от восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки. К показаниям для проведения лучевой терапии при неорганных забрюшинных опухолях относятся: местная распространенность патологического процесса, не позволяющая выполнить оперативное вмешательство; наличие тяжелой сопутствующей патологии, увеличивающей риск операции; отказ больного от хирургического лечения.

— Опишите диагностику и лечение лимфогранулематоза.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — злокачественное новообразование лимфоидной ткани, при котором поражаются лимфатические узлы и могут возникнуть опухоли во внутренних органах. Заболеваемость варьирует от 0,7 до 3,6 на 100 000 населения. Лица до 30 лет составляют 45—50%. Способствующие факторы изучены недостаточно. Отмечают повышенный риск заболевания у лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз, работников деревообрабатывающей промышленности, на производстве резины и пластиков, у врачей и химиков.

Различают 4 гистологических варианта лимфогранулематоза. Лимфогистиоцитарный вариант характеризуется выраженной пролиферацией лимфоидных элементов и гистиоцитов. Клетки Березовского—Штернберга встречаются редко. Нодлярно-склеротический вариант отличается проявлением грубо-волокнистых прослоек коллагеновой ткани, разделяющей лимфоузлы на отдельные участки, в пораженных органах и тканях обнаруживают специфическую гранулему с атипическими гигантскими клетками Березовского—Штернберга. Смешанно-кле-точныйвариант характеризуется пестрым клеточным составом

с большим количеством клеток Березовского—Штернберга и очагами некроза. Лимфоидное истощение выражается беспорядочным развитием соединительной ткани и резким уменьшением общего числа клеток, в первую очередь лимфоцитов, наблюдается пролиферация клеток Березовского—Штернберга и атипичных гистиоцитов. Описанные варианты не являются застывшими. С прогрессированием заболевания благоприятно протекающие лимфогистиоцитарный и нодулярно-склеротичес-кий варианты могут переходить в более злокачественные смешанно-клеточный и ретикулярный.

Выделяют 4 стадии: I — локальная, II — регионарная, III — генерализованная и IV — диссеминированная. Естественное течение лимфорганулематоза характеризуется чередованием обострений и ремиссий, но возможно бурное начало с распространенным поражением внутренних органов, когда больные погибают через несколько недель или месяцев от выявления заболевания. Метастазирование возможно лимфогенным и гематогенным путем.

В качестве первых проявлений лимфогранулематоза наиболее часто отмечается увеличение периферических лимфоузлов, в 80% поражаются узлы шеи (шейно-надключичные), у 20% встречается первичный лимфогранулематоз средостения. Начальные проявления чаще всего характеризуются поражением лимфоузлов выше диафрагмы. При поражении этой группы лимфоузлов и селезенки должна быть поставлена III стадия заболевания, при поражении аксиллярных лимфоузлов с двух сторон — II стадия, также как и при вовлечении в процесс шейных, медиастинальных и аксиллярных узлов с противоположной стороны. Вовлечение в процесс лимфоузлов выше и ниже диафрагмы должно расцениваться как Ш стадия заболевания. На втором месте по частоте поражения стоит селезенка. Больших размеров селезенка не достигает, прощупать ее удается редко, только при наличии множественных крупных очагов поражения. Изолированное заболевание селезенки — I стадия. Первое проявление лимфогранулематоза в виде поражения паховых лимфоузлов встречается с частотой до 10% и трактуется как I стадия заболевания, вовлечение лимфатического аппарата кольца Пирогова—Вальдейера составляет ниже 10%. Патологические изменения легочной ткани и забрюшинных лимфоузлов — IV стадия. Поражение костей характеризуется болевыми ощущениями, а при поверхностном расположении очага — припухлостью. Метастазы в кожу возникают редко, имеют вид небольших округлых инфильтратов или изъязвлений темно-красного цвета с пигментацией в окружности. Признаками интоксикации, ухудшающими прогноз, считаются: необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за 6 месяцев, профузные ночные поты, необъяснимые подъемы температуры тела выше 38 градусов.

Дифференциальные диагноз проводится с неходжкинскими лимфомами, хроническим и острым лимфолейкозом, саркои-дозом, специфическими и банальными лимфаденитами, метастатическими поражениями лимфоузлов.

Диагностика основывается на рентгенологических исследованиях, УЗИ, радиоизотопном сканировании печени и селезенки, лимфографии. Но в основе постановки диагноза лежит гистологическое исследование, материалом для которого является пунктат из лимфатического узла или расширенная биопсия. Клетки Березовского—Штернберга встречаются при всех вариантах лимфогранулематоза, а отсутствие их ставит диагноз под сомнение.

Коренной перелом лечения лимфогранулематоза наступил в связи с разработкой методики лучевого лечения по радикальной программе и использования повторных курсов полихимиотерапии. Лучевое лечение по радикальной программе заключается в облучении не только увеличенных лимфоузлов, но и зон возможного метастазирования. Суммарная доза на очаги поражения составляет 40—50 Гр, профилактическая доза на области возможного метастазирования — 35—40 Гр. Химиотерапия как основной метод лечения применяется при III, IV стадиях. Наиболее эффективными схемами полиохимиотерапии являются сочетания МОРР (эмбихин, винкристин, натулан, преднизолон), DOPP (допан, винкристин, натулан, преднизолон), CVPP (циклофосфан, винбластин, натулан, преднизолон), ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, допан), которые применяются двухнедельными циклами с промежутками в 2 недели. Хирургическое лечение (удаление пораженных лимфоузлов) как самостоятельный метод патогенетически необоснован. Спленэктомия является составным элементом в комплексе диагностических и лечебных мероприятий при лимфогранулематозе I и П стадий.

При I и II стадиях ремиссия наступает у 90—99% больных,

при III и IV — у 60—80%. Длительного, на протяжении 5—10 лет, выздоровления удается достичь у 50—95% больных.

 

<<< Содержание книги      Следующая глава >>>