Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах


Владимир Юсков

 

Раздел 9. Неотложная помощь в урологии и гинекологии

2. Повреждения мочеполовых органов

 

 

— В каком проценте случаев среди причин, приводящих к летальному исходу, наблюдаются повреждения почки?

В 30—40% случаев.

— Дайте характеристику повреждениям почки.

Малые повреждения (85%): ушибы, поверхностные разрывы почки, разрывы чашечек. При ушибе почки возможны кровоизлияния в паренхиму, небольшие повреждения чашечек и паренхимы, подкапсульные гематомы. Поверхностным разрывом считается разрыв капсулы и коркового вещества без повреждения чашечно-лоханочной системы и мозгового вещества почек.

Большие повреждения (15%): разрыв паренхимы, проникающий в чашечки и лоханку (“разлом” почки); множественные разрывы паренхимы (глубокие или поверхностные), захватывающие или не захватывающие капсулу, с повреждением почечных сосудов или без повреждения (“фрагментация” почки); тяжелые повреждения чашечно-лоханочной системы; повреждения почечных сосудов.

Повреждения почечной ножки: отрыв почки от почечной ножки, разрыв почечной артерии или вены, тромбоз сосудов.

— Какие механизмы травмы почки встречаются наиболее часто?

На долю тупой травмы приходится 80% всех повреждений. Она наблюдается у 8—10% больных с тупой травмой живота. Кататравма и ДТП во всех случаях требуют исключения повреждения почек.

Проникающие ранения почек наблюдаются у 8% больных с огнестрельными и у 6% — с колотыми ранами живота.

— Какие признаки позволяют заподозрить повреждение почки?

Боль по ходу мочевых путей и “знаки травмы”; переломы нижних ребер, поперечных отростков поясничных позвонков, таза; механизм травмы. На забрюшинную гематому указывают следующие признаки: цианоз боковой поверхности живота (симптом Грея Тернера) и пупочной области (симптом Калле-на), изменения конфигурации живота. При пальпации можно обнаружить объемное болезненное образование, напряжениемышц брюшной стенки. При проникающих ранениях находит входное и выходное отверстия (проекционное отношение к заб-рюшинному пространству и почке). Гематурия наблюдается у 75—90% пострадавших с травмами почки. Микрогематурия характерна для малых повреждений, микрогематурия в сочетании с гиповолемией или макрогематурия — для больших повреждений. Однако у 24—34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% — с огнестрельными и колотыми ранениями почки гематурия отсутствует.

— Какие диагностические исследования необходимо выполнить при повреждении почек?

Экскреторная урография (обязательна при нестабильной ге-модинамике). Иногда достаточно получить один снимок через 5—10 минут. Контрастное вещество можно добавить в инфу-зируемые растворы, если проводится противошоковая терапия. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, снимки делают через каждые 5 минут до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. На первом снимке весь мочеточник не виден. Визуализация всего мочеточника может означать обструкцию нижних мочевых путей или разрыв мочеточника. Визуализация мочевого пузыря не исключает его повреждения. Изображение почки может отсутствовать при отрыве органа или тромбозе артерии.

Затекание контрастного вещества в окружающие ткани при экскреторной урографии: I степень: подкапсульные затеки, контрастное вещество не выходит за пределы почечной капсулы. Хирургическое вмешательство не требуется. II степень: контрастное вещество выходит за пределы почечной капсулы, но находится в пределах почечной фасции. Обычно хирургическое вмешательство не требуется. III степень: внепочечные затеки, контрастное вещество выходит за пределы почечной фасции. Необходима диагностическая операция.

КТ — диагностический метод выбора при стабильной гемо-динамике и подозрении на сочетанное повреждение органов брюшной полости.Ангиография незаменима для диагностики повреждений почечных сосудов. Она может быть “путеводителем” при фрагментации почки, какие сегменты сохраняют кровоснабжение, а значит, и жизнеспособность.

— Опишите принципы лечения повреждений почки.

При тупой травме без шока и макрогематурии возможна выжидательная тактика. Большие повреждения и отрыв ножки требуют экстренной помощи. Объем операции от наложения швов до резекции или нефрэктомии. При проникающих ранениях, как правило, необходима операция. Консервативное лечение допустимо лишь при малых повреждениях.

— Как часто наблюдаются сочетанные повреждения почки?

Сочетанные повреждения почки и других органов наблюдаются у 30—37% больных с почечной травмой.

— На чем основывается диагностика повреждений почки?

УЗИ; наличие микро- или макрогематурии; наличие перелома нижних ребер или позвоночника; сглаженность или отсутствие тени поясничной мышцы на рентгенограмме; данные экскреторной урографии.

— Что является признаками венозного томбоза почки?

Постепенное усиление болей в области почки; лихорадка с ознобом; олигоанурия; макрогематурия, вплоть до тампонады мочевого пузыря; наличие предшествующей операции, травмы, септического процесса.

— Какие исследования необходимо выполнить при подозрении на инфаркт почки?

Селективная ангиография почечной артерии.

— Что может служить показанием к нефрэктомии при инфаркте почки?

Только при венозном инфаркте почки с профузным кровотечением или тяжелой интоксикацией.

— Что служит показанием к удалению почки при сочетанием ее повреждении с органами брюшной полости?

Только размозжение почки.

— Что служит показанием к нефрэктомии при почечно-кишеч-ном свище?

Только нефункционирующая почка.

— Опашите повреждение мочеточника.

Повреждения чаще всего возникают при проникающих ранениях живота (у 17% всех раненых) или тупой травме (у 2— 5% всех пострадавших). У 37% больных гематурия отсутствует. Обследование проводят так же, как при повреждении почек. Снимки делают через 20—30 минут после введения контрастного вещества. Нередки ложноотрицательные результаты. При экскреторной урографии можно обнаружить затекание контраста в забрюшинное пространство, замедленное контрас-тирование или отсутствие контрастирования, расширение лоханки и чашечек. Типичный признак — резкий обрыв мочеточника (на это часто не обращают внимания). Скопление контрастного вещества вокруг места повреждения можно определить только на поздних снимках. Лучший метод диагностики повреждений мочеточника — восходящая пиелография.

— Как лечить повреждения мочеточника?

При травмах брюшной части иссекают поврежденные края, в просвет вводят толстый катетер и над ним сшивают мочеточник конец в конец узловыми швами из рассасывающегося материала. При повреждении тазовой части показана уретеро-уре-теростомия или уретероцистонеостомия. Может потребоваться пластика мочеточника по методу Боари. При обширных разрушениях мочеточника может потребоваться пластика подвздошной кишкой. При множественных и сочетанных повреждениях все пластические операции невыполнимы и чаще всего накладывается уретерокутанеостомия.

— Если имеется забрюпшнная гематома и ушиб мочеточника, как определить, нарушена ли его целость?

Внутривенное введение индигокармина позволяет определить наличие экстравазации мочи и нежизнеспособный мочеточник.

— Какие признаки в послеоперационном периоде характерны для нераспознанного повреждения мочеточника?

Эти признаки неспецифичны. Продолжительная паралитическая непроходимость кишечника, постоянные боли в боку или животе, пальпируемое объемное образование, увеличение содержания азота мочевины в крови, сепсис, наличие отделяемого из послеоперационной раны и (или) самопроизвольное появление кожного мочевого свища характерны для нераспознанного повреждения мочеточника.

— Какие виды ятрогенного повреждения мочеточника встречаются наиболее часто?

Лигирование, размозжение зажимом или лигатурой, пересечение или иссечение, деваскуляризация и перегиб.

— Какая хирургическая тактика рекомендуется при перевязке мочеточника?

Тактика определяется временем от наложения лигатуры до распознавания этого осложнения. Во время операции простое снятие лигатуры с мочеточника редко дает послеоперационные

осложнения. Через 24 часа — следует снять лигатуру, дренировать мочеточник стентом или выполнить резекцию с наложением первичного шва. Если повреждение распознано через 72 часа и позже, рекомендуется резекция с первичным швом.

— Как лучше отвести мочу при одновременном ранении кишечника и мочеточника с обширной забрюшинной урогематомой?

В этом случае целесообразно наложить уретеростому.

— Какие встречаются виды разрывов мочевого пузыря?

В 80% причиной повреждения мочевого пузыря является закрытая травма. При ДТП из-за резкого повышения гидростатического давления возникает разрыв стенки пузыря с прилегающей брюшиной (внутрибрюшинный разрыв). Надолго проникающих ранений мочевого пузыря приходится 10—20% всех повреждений, сочетанные повреждения^ мочевого пузыря встречаются также у 10—18% больных с переломами таза.

Для ушиба мочевого пузыря (30% всех повреждений мочевого пузыря) характерна макрогематурия, нормальная цисто-грамма, отсутствие повреждений верхних мочевых путей.

Внутрибрюшные разрывы (33%) чаще всего возникают при переломах таза, особенно ветвей лобковой кости и лобкового сочленения.

Внутрибрюшные разрывы (20%) возникают при прямых ударах или тупых травмах из-за резкого повышения давления внутри мочевого пузыря.

Комбинированные повреждения (внутри- и внебрюшинные) встречаются в 14—15% наблюдений, чаще при огнестрельных и осколочных ранениях. Без лечения через 24—48 часов развивается перитонит.

— Что помогает диагностике повреждений мочевого пузыря? При пальпации надлобковой области отмечают болезненность, наличие симптома Щеткина—Блюмберга, иногда объемное образование. Гематома может распространяться на мошонку, бедро или ягодицу. Если мочеиспускательный канал не поврежден, проводят цистографию. Нужно сделать пять снимков. Первый снимок — обзорный. Затем в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и раздувают баллон. Заполняют мочевой пузырь 50—100 мл контрастного вещества, разведенного 250 мл физиологического раствора, и делают три снимка: в прямой и двух боковых проекциях. Затем полностью опорожняют мочевой пузырь (сравнивают объем введенной и выведенной жидкости), дважды промывают 50 мл физиологического раствора и делают пятый снимок. Затеки контрастного вещества иногда видны только на последнем снимке, поскольку их ранее скрывали контуры контрастированного мочевого пузыря. Эта методика позволяет выявить как внебрюшинные, так и внутрибрю-шинные затеки.

— Назовите принципы лечения повреждений мочевого пузыря.

При ушибе на 7—10 суток устанавливают мочевой катетер и назначают антибиотики.При внутрибрюшинных разрывах показана экстренная операция с целью восстановления целости мочевого пузыря и брюшины. Операцию завершают эпицистостомией.Консервативное лечение при внебрюшинных повреждениях допустимо: при множественных и сочетанных повреждениях, когда состояние больного не позволяет выполнить операцию; при изолированных разрывах, если после травмы прошло мало времени, макрогематурии нет, а моча не содержит патогенных микроорганизмов. Устанавливают мочевой катетер и назначают антибиотики. Через 7—10 суток проводят контрольную ци-стографию. Во всех остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство.

— Какие характерные признаки внебрюшинной травмы мочевого пузыря?

Напряжение мышц передней брюшной стенки, ложные позывы к мочеиспусканию, при попытке мочеиспускания сильная боль внизу живота.

— Какие характерные признаки внутрнбрюшннвон травмы мочевого пузыря?

Акт мочеиспускания не изменен, позывы к мочеиспусканию отсутствуют, резкое усиление болей в животе при принятии горизонтального положения (симптом “Ваньки-встаньки”), симптомы раздражения брюшины отсутствуют длительное время.

— С чего необходимо начинать оказание помощи при сочетанных повреждениях органов живота и мочевого пузыря?

С лапаротомии и ликвидации повреждений органов брюшной полости. Операцию заканчивают цистостомией с ушива-нием дефекта мочевого пузыря и брюшины.

— С чего начинают неотложную помощь при тампонаде мочевого пузыря сгустками крови?

С удаления сгустков крови эвакуатором, после чего выясняется причина кровотечения и проводятся соответствующие лечебные мероприятия.

— В чем состоит первая помощь при химических ожогах мочевого пузыря?

Срочно промыть мочевой пузырь индифферентным антисептическим раствором, ввести в мочевой пузырь жировую эмульсию, ввести обезболивающие ненаркотические анальге-тики.

— Опишите повреждения мочеиспускательного канала.

У женщин изолированные повреждения мочеиспускательного канала почти не встречаются, поскольку его длина всего 2 см. Мужской мочеиспускательный канал имеет среднюю длину 23 см и повреждается значительно чаще. Различают полный и частичный разрывы уретры. У 58—100% больных наблюдается уретроррагия, однако интенсивность кровотечения не зависит от тяжести травмы. Характерны боли в надлобковой области или промежности и нарушения мочеиспускания. В случае задержки мочи и при попытке мочеиспускания, кровь и моча проникают в тазовую клетчатку и пропитывают ткани мошонки, бедер, промежности, ягодиц, передней брюшной стенки и забрюшинного пространства. Если попытка мочеиспускания завершается выделением мочи, то наблюдается инициальная или терминальная гематурия. Может пальпироваться растянутый мочевой пузырь или объемное образование над лоном — гематома.

— Что чаще всего является причиной травмы передней уретры?

Повреждения передней уретры (головчатой, висячей или пенальной, бульбозной частей) чаще происходит при тупой травме промежности, при проникающих ножевых и огнестрельных ранениях, инструментальных обследованиях, переломах полового члена.

— При каких условиях наиболее часто развиваются повреждения задней уретры?

Повреждения задней уретры (мембранозного, простатического отделов) практически всегда происходят в сочетании с переломами костей таза (примерно 10% всех переломов), проникающие ранения наблюдаются редко.

— Опишите фасциальные слои и связки, которые могут содержать экстравазат мочи или крови при травме мочеиспускательного канала?

Глубокая фасция полового члена — фасция Бака — окружает кавернозные тела и спонгиозное тело. Дистально она прикрепляется к обратной поверхности головки полового члена и его венца. Проксимально фасция Бака входит в состав каждой ножки кавернозных тел и луковицы спонгиозного тела. Повреждения передней уретры в пределах фасции Бака приводят к отеку и кровоизлиянию только в пределах полового члена.

Поверхностная фасция промежности — фасция Коллиса — загибается вокруг поверхностных поперечных промежностных мышц и прикрепляется латерально к седалищной кости и нижней ветви лонного сочленения, равно как и к широкой фасции бедра. Спереди эта фасция продолжается мясистой оболочкой мошонки и фасцией Скарпа брюшной стенки до прикрепления вверху с коракоклавикулярной фасцией. Экстравазация, проникающая через фасцию Бака и ограниченная фасцией Коллиса, может привести к появлению “бабочкообразной” гематомы на промежности и мошонке и, потенциально, может распространяться вдоль передней брюшной стенки до уровня ключиц.

— Какой признак при пальцевом ректальном исследовании характерен для перелома костей таза и разрыва задней уретры?

Смещенная кверху, “высоко сидящая” предстательная железа. Разрыв и расхождение мембранозной уретры при переломе костей таза приводит к смещению предстательной железы кверху за счет тазовой гематомы, которая заполняет окружающие области.

— Что включает обследование пациента с подозрением на повреждение мочеиспускательного канала?

Ретроградная уретрография — первый шаг в диагностике. Необходимо использовать контрастные препараты для внутривенного введения, так как может наблюдаться экстравазация в губчатое тело и окружающие ткани. Не следует вводить катетер Фолея до тех пор, пока по данным уретрографии не станет очевидно, что мочеиспускательный канал не поврежден. Катетер может явиться причиной расхождения краев при полноразрыве уретры, а также увеличения повреждения при неполном разрыве.

— Опишите различные типы повреждения задней уретры.

Абсолютное большинство повреждений задней уретры происходит в мембранозном отделе уретры. Предстательная железа помогает защитить простатический отдел мочеиспускательного канала, поэтому разрывы обычно располагаются дисталь-нее верхушки предстательной железы. Повреждение может затрагивать проксимальный, срединный или дистальный участок мембранозного отдела уретры. В самом легком случае, по данным рентгенологического исследования, определяется натяжение мембранозного отдела за счет окружающей гематомы. Частичные повреждения мембранозного отдела представлены экстравазацией контраста, при этом более проксималь-ные отделы уретры визуализируются. Разрывы задней уретры являются наиболее тяжелыми повреждениями, поэтому происходит полная экстравазация контраста в таз или промежность.

— Как лечат повреждения передней уретры?

При тупой травме передней уретры происходит или частичный надрыв, или полный разрыв, при котором необходимо установить надлобковый катетер для отведения мочи. Через несколько недель больному проводят уретрографию и эндоскопию. Если развивается значительная стриктура, уретральная реконструкция целесообразна спустя несколько месяцев. При проникающих ранениях передней уретры следует восстановить поврежденные структуры. Если потеря ткани минимальная, накладывают первичный шов, в мочеиспускательный канал устанавливают стент, для отведения мочи накладывают эпи-цистостому. Если потеря тканей значительная, выполняют эпи-цистостомию и хирургическую обработку раны, стремясь сохранить как можно больше тканей. Реконструкцию мочеиспускательного канала производят позже.

— Какова первая помощь пациенту с разрывом задней уретры?

Непосредственно после травмы выполняют эпицистостомию, производят ревизию мочевого пузыря и, в случае необходимости, осуществляют восстановительные мероприятия. Если состояние пациента стабильно, оправдана попытка проведения выпрямляющего катетера по мочеиспускательному каналу. Обычно при этом комбинируется ретроградное и антеградное проведение катетеров. Если эта попытка удается, уретральный катетер заглушают, а мочу отводят через страхующий надлобковый катетер. В целом введение катетера через уретру не предохраняет от формирования стриктуры, однако способствует сопоставлению верхушки предстательной железы и дисталь-ной части мочеиспускательного канала, что в последующем облегчает выполнение реконструкции уретры. Оптимальное время для реконструкции — спустя 4—6 месяцев после травмы.

— Мальчик 10 лет получил травмы при катания на велосипеде, ори обращении в больницу беспокоят боли в промежности, невозможность мочеиспускания; обнаружено объемное образование в нижних отделах живота, промежностные эк-хнмозы, небольшое количество крови в наружном отверстии мочеиспускательного канала. Ваш диагноз?

Любое из данных проявлений предполагает повреждение уретры. Уретрограмма —наиболее информативный метод исследования, ее следует провести до попытки катетеризации и лечения повреждения.

— В каких случаях утетроррагия при травме уретры может принять угрожающий характер?

При повреждении пещеристых тел и предстательной железы.

— Какой объем помощи наиболее целесообразен при сочетан-ной травме уретры, толстой кишки и открытой инфицированной ране промежности?

Противоестественный анус, цистостомия, широкое дренирование промежности.

— Опишите повреждение наружных половых органов.

На долю повреждений наружных половых органов приходится 30—50% всех травм мочеполовой системы.

Повреждения полового члена составляют 50% всех травм наружных половых органов. Это: раны кожи, “перелом” полового члена, ампутация, ущемления, проникающие ранения. Кожные раны обрабатываются по общим правилам. Разрыв белочной оболочки в 90% сопровождается уретроррагией, у 20% повреждается мочеиспускательный канал. Для подтверждения диагноза проводят кавернозографию. Для восстановления целости белочной оболочки необходимо экстренное хирургическое вмешательство. При одновременном повреждении уретры показана надлобковая цистостомия. Реплантация ампутированного члена возможна не позже 18—24 часов после травмы. Чтобы сохранить жизнеспособность, ампутированный сегмент промывают раствором повидон-йода и упаковывают в стерильный пакет, который заполняют раствором Рингера с лактатом и до операции хранят на льду. При ущемлении необходимо удалить ущемляющий предмет. Некроз кожи может потребовать аутотрансплантации расщепленного кожного лоскута. Проникающие ранения обрабатывают по общим правилам, обязательно закрытие дефектов пещеристых тел

— Опишите повреждения мошонки.

Повреждения мошонки возникают при ДТП, кататравме, при работе с вращающимися механизмами, могут быть огнестрельные и колотые ранения.

Повреждения кожи мошонки встречаются гораздо чаще, чем яичка, так как при раздражении кожи яичко подтягивается кверху за счет кремастерного рефлекса. Для исключения травмы яичка выполняют УЗИ. При скальпированных ранах мошонки яички временно помещают под кожу бедра или надлобковой области.

Повреждения яичек хорошо диагностируются УЗИ. Хирургическое вмешательство единственный способ сохранить жизнеспособность тканей яичка и его функцию. Точно определить характер повреждения можно лишь при интраоперационной ревизии. Если определяется разрыв оболочки, свободно выступающие трубочки отрезают от здоровой ткани и белочную оболочку ушивают рассасывающимися швами. Влагалищную оболочку ушивают поверх яичка и устанавливают в ее пределах небольшой до 0,5—0,6 см в диаметре дренаж Пенроуз, который выпускают через нижнюю часть мошонки. При открытых повреждениях требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия. При повреждении семенного канатика или отрыве яичка в большинстве случаев выполнить восстановительные операции не удается.

 

<<< Содержание книги      Следующая глава >>>