Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах


Владимир Юсков

 

Раздел 6. Заболевания и повреждения сосудов

3. Повреждения кровеносных сосудов

 

 

— Как часто встречаются повреждения кровеносных сосудов?

В военное время частота повреждений артерий достигает 1,2—2,6% от общего числа раненых. Изолированные повреждения артерий составляют 47,1%, сочетанные — 49,2%, тогда как изолированные повреждения вен — всего 3,7%. В мирное время частота повреждений сосудов колеблется от 0,3 до 1,3% (40% всех ранений сосудов связано с транспортной травмой, при переломах костей повреждения крупных сосудов находят в 4-10%).

— Какие признаки указывают на повреждение кровеносных сосудов?

Пульсирующее кровотечение при поступлении или в анамнезе; отсутствие пульса дистальнее места повреждения; гематома (свернувшаяся или пульсирующая) в тканях в зоне повреждения; сосудистые шумы при аускультации и дрожание при пальпации, наблюдаются над местом повреждения артерии или над артериовенозным свищом уже на 2—3 день; неврологическая симптоматика указывает на механическое повреждение нерва или ишемическую нейропатию, так как нервные волокна первыми реагируют на гипоксию; признаки ишемии тканей (бледность или синюшная окраска кожи, замедленное наполнение капилляров после надавливания, нарушения функции мышц по типу ишемической контрактуры). Как правило, повреждение сосудов сопровождается клиникой ги-поволемического шока (бледность, холодный пот, возбуждение или заторможенность, низкие цифры АД, тахикардия, снижение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита в периферической крови).

— Какие встречаются повреждения сосудов?

Открытые повреждения: I степень — повреждения наружных слоев без ранения интимы, П степень — сквозное отверстие в стенке сосуда, III степень — полное пересечение сосуда. Закрытые повреждения: I степень — разрыв интимы (наружного кровотечения нет, но наступает тромбоз, ведущий к ишемии конечности), II степень — разрыв интимы и средней оболочки, ведущий к образованию аневризмы, Ш степень — полный перерыв сосуда, сопровождающийся обширным внутритканевым кровоизлиянием.

— Какие методы исследования помогают диагностике повреждения сосуда?

Ультразвуковая допплерография (дуплексное УЗИ), определение плече-лодыжечного индекса (который должен быть равен или превышать 0,95). При ушибах стенки артерии, небольших разрывах, повреждениях интимы, глубоких артерий бедра и плеча ультразвуковые сигналы могут быть сохранены, поэтому только серийная ангиография может с максимальной достоверностью верифицировать характер повреждения. Ангиографию можно выполнять как до операции, так и интраопера-ционно при выполнении вмешательств на костях и суставах, при первичной хирургической обработке ран, ревизии сосудисто-нервного пучка.

— В чем заключаются принципы лечения повреждений артерий?

Лечение повреждений артерий в первую очередь должно быть направлено на спасение жизни пострадавшего, а затем на сохранение жизнеспособности и восстановление нормальной функции конечности. Для спасения жизни главное — остановить кровотечение. Это можно сделать, прижав пальцем артерию выше места повреждения или наложив асептическую давящую повязку на место кровотечения. Наложения жгута следует избегать, так как это приводит к тотальной ишемии конечности. Если планируется транспортировка больного на большое расстояние, необходимо в концы артерии вставить полиэтиленовую трубку в качестве временного шунта для сохранения кровообращения в конечности и начать лечение гепарином.

Наряду с остановкой кровотечения необходимо обеспечить борьбу с кровопотерей. Опыт ангиологов и военно-полевых хирургов говорит, что в среднем одному больному с ранением магистральной артерии необходимо перелить от 1 до 2,5 л эрит-роцитарной массы и около 4 л плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез, плазму, альбумин, реополиглюкин).

При тупой травме возможно изолированное повреждение интимы. Под давлением потока крови происходит ее дальнейшая отслойка и развивается тромбоз. Дистальнее места повреждения артерия приобретает синеватую окраску, обусловленную расслоением стенки и образованием интрамуральной гематомы. Окклюзия сосуда может наступить через несколько часов или суток после травмы. Тяжелые повреждения других органов, отвлекающие внимание врачей, гипсовые повязки и шины, скрывающие признаки ишемии, — основные причины запоздалой диагностики травматического расслоения стенки артерии. В результате время для хирургического вмешательства оказывается безвозвратно потерянным

. — Какой характер восстановительных операций при ранении магистральных артерий?

Перед восстановительной операцией желательно, чтобы систолическое артериальное давление у больного было выше 100 мм рт.ст., частота сердечных сокращений меньше 100 в 1 минуту, а центральное венозное давление выше 100 мм вод.ст. Экстренная операция показана при продолжающемся кровотечении.

В целом, жизнеспособность конечности и показания к восстановительным операциям не зависят от времени, прошедшего с момента травмы, при жизнеспособной конечности необходимо добиваться восстановления кровотока. Однако результаты восстановительных операций хуже, если после травмы прошло более 6 часов. Исчезновение глубокой чувствительности и появление мышечной контрактуры в дистальных отделах конечности являются признаками нежизнеспособности и показаниями к ампутации.

Операция состоит из первичной хирургической обработки

раны и восстановления целости сосуда. Характер реконструкции зависит от вида повреждения. Боковой дефект в стенке артерии ликвидируют методом наложения заплаты из аутоло-гичной вены по Богоразу. При дефекте в 1—3 см удается наложить прямой анастомоз конец в конец. Важно иссечь поврежденные края артерии и проверить проходимость дистального отрезка баллонным катетером до появления хорошего ретроградного кровотока. Отсутствие ретроградного кровотока плохой прогностический признак. При большом дефекте артерию восстанавливают с помощью аутовены. Только при дефектах крупных магистральных артерий (подвздошной, подключичной) используют синтетические эксплантаты. Применение их ограничивают из-за высокой опасности инфицирования с последующим аррозивным кровотечением. При травме периферических артерий и ампутации пальцев используют микрохирургическую технику. Перевязка артерии оправдана только ради спасения жизни пострадавшего. На голени и предплечье при повреждении всех артерий нужно стремиться восстановить хотя бы одну артерию. При одновременном повреждении магистральной артерии и вены обязательно восстанавливают целость обеих сосудов, в первую очередь вены, перевязка вены ухудшает результаты операции. При отеке мышц в дистальных отделах конечности обязательно производят фасциотомию. При сочетанной травме костей и сосудов операцию начинают с ос-теосинтеза, при повреждении нерва — со шва нерва.

— Какие признаки указывают на повреждение магистральной вены?

Ранение вены можно заподозрить при обильном венозном кровотечении, отеке конечности с набуханием периферических подкожных вен. Внутритканевые гематомы обычно небольшие и не пульсируют. Ранение подвздошных вен и нижней полой вены приводят к формированию больших забрюшинных гематом, обильное кровотечение сопровождает ранение подключичных вен и верхней полой вены.

— В чем заключается хирургическое лечение повреждений вен?

Существовавшую тенденцию перевязки вен при их ранении следует признать порочной. Нужно стремиться к восстановлению проходимости сосуда с помощью бокового или циркулярного шва, а при больших дефектах — путем аутовенозной пластики с использованием большой подкожной вены бедра. Дос-

туп к верхней полой вене — через продольную стернотомию или правостороннюю торакотомию в четвертом межреберье. При повреждении нижней полой вены производят лапарото-мию и выделяют сосуд. Для временной остановки кровотечения вену прижимают тупферами или применяют метод внут-рисосудистого закрытия кровотока с помощью баллонных зондов. Рану стенки вены ушивают пристеночным швом. При повреждении задней стенки нижней полой вены, чтобы избежать сложной мобилизации, выполняют венотомию передней стенки при перекрытом кровотоке, трансвенозным доступом ушивают повреждение задней стенки, а затем ушивают место ве-нотомии.

— В чем состоят особенности послеоперационного течения при острой травме магистральных сосудов?

Туннельный синдром возникает после выраженной ишемии и характеризуется нарастающим отеком мышц. Отечные мышцы, заключенные в нерастяжимый костно-фасциальный футляр, сдавливают вены. Затруднения венозного оттока сопровождается дальнейшим нарастанием отека, повышением давления внутри фасциального футляра и нарушением уже не только венозного, но и артериального кровообращения. Если вовремя не прибегнуть к фасциотомии, начинается некроз мышечных и нервных волокон, появляются ишемическая контрактура (на верхней конечности контрактура Фолькманна) и неврологическая симптоматика.

При восстановлении кровотока после длительной ишемии в конечности часто развиваются некротические изменения. Граница некроза кожи обычно располагается дистальнее, чем уровень некроза мышц, и поэтому жизнеспособная кожа может покрьюать некротизированные мышцы. Есть наблюдения, когда скелетные мышцы были способны к регенерации с полным восстановлением функции после 12-часовой тотальной ишемии. Но, к сожалению, чаще ишемия мышц носит необратимый характер. С ампутацией, если нет выраженной интоксикации, торопиться не следует. Этапные некрэктомии во многих случаях позволяют сохранить конечность, пусть даже с некоторыми нарушениями функции.

Реваскуляризационный синдром — самое тяжелое осложнение, связанное с длительной ишемией конечности. Помимо поступления токсических продуктов из ишемизированных мышц, у больных отмечается пшеркалиемия, гиперфосфате-

мия, выраженный метаболический ацидоз, гиперферментемия. В этих условиях возможно повреждение почек и развитие острой почечной недостаточности. Необходим постоянный контроль за диурезом, КОС, электролитами в крови. При олигурии применяют диуретики (лазикс до 1000 мг/сут) с одновременной коррекцией ацидоза, применяют гемодиализ.

Феномен “водопроводной трубы” развивается при нарушениях микроциркуляции, когда при восстановленном магистральном кровотоке возникает спазм капилляров и наряду с этим паралич сфинктеров артериовенозных анастомозов. Это приводит к прогрессирующей ишемии тканей и гангрене конечности.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с техническими погрешностями. Повторная операция с наложением дополнительных швов или “перекладыванием” анастомоза ликвидирует это осложнение. Значительно труднее бороться с поздним кровотечением, обусловленным нагноением раны. В таких случаях приходится перевязывать артерию вне гнойной раны, и, если конечности угрожает ишемическая гангрена, операцию заканчивают внеанатомическим обходным шунтированием. Вариантами таких операций могут быть перекрестное бедренно-бедренное или подключично-бед-ренное шунтирование с помощью аутовены или комбинированного с веной синтетического протеза.

Тромбоз восстановленной артерии или вены часто связан с наложением узкого анастомоза или недостаточным иссечением травмированных концов сосуда. Гипотония во время операции или после нее, а также образование гематомы вокруг сосуда приводят к раннему тромбозу. Повторную операцию начинают с тромбэктомии, ревизии анастомоза и заканчивают, если это необходимо, повторным наложением анастомоза или пластикой артерии. Для профилактики послеоперационного тромбоза дренируют рану, используют переливание низкомолекулярного реополиглюкина (из расчета 10 мл/кг/сут), устраняют спазм сосудов папаверином или длительной эпидуральной блокадой. — Перечислите виды травматических аневризм.

Артериальные аневризмы: одномешковая и двумешковая; концевая (центральная, периферическая), артерио-артериальная (бифуркационная), множественная (одной или нескольких артерий).

 

Типы травматических аневризм

Рис. 34. Типы травматических аневризм (схема): а — артериальная, б — комбинированная, в — артериовенозная

 

Артериовенозные аневризмы: артериовенозное соустье, ар-териовенозный свищ.

Комбинированные аневризмы: с промежуточным мешком, с боковым мешком, многомешковая (рис. 34).

 

— Опишите артериальную травматическую аневризму.

Ложная аневризма характеризуется образованием в тканях патологической полости, окруженной фиброзной капсулой (аневризматического мешка). Она формируется на месте пульсирующей гематомы. Аневризматический мешок сообщается с просветом сосуда и изнутри омывается кровью, поэтому аневризма выглядит как пульсирующее объемное образование. Внутренняя поверхность мешка покрыта слоистыми тромботичес-кими массами. Формирование аневризмы обычно заканчивается к концу 4-й недели.

Клиническая картина: боль, пульсирующая припухлость, над которой выслушивается систолический шум. Шум исчезает или резко ослабевает после пережатия центрального конца артерии. Пульсация периферической артерии дистальнее аневризмы обычно ослаблена, а пульсовая волна запаздывает по сравнению со здоровой стороной. Для уточнения диагноза используют УЗДГ, изотопную или рентгеноконтрастную ангиографию.

Лечение артериальных аневризм только хирургическое. При большой аневризме не выделяют мешок, а мобилизуют про-ксимальный и дистальный отрезки артерии, вскрывают аневризму и накладывают боковой шов. При измененной стенке артерии производят резекцию С последующей пластикой. — Опишите артериовенозный посттравматический свищ.

Артериовенозный свищ — патологическое сообщение между просветами поврежденных артерии и вены. Кровь сбрасывается из артериального русла в венозное, через свищ в 1 мин может возвращаться к сердцу до 6 л крови. В результате возникает феномен “обкрадывания” — ишемия конечности дистальнее артериовенозного свища. Над свищом выслушивается сис-толо-диастолический шум, при пальпации отмечается дрожание. Постоянный сброс артериальной крови в венозную систему приводит к гипертензии в дистальных отделах венозной системы, нарушению микроциркуляции, увеличению объема циркулирующей крови и нагрузки на миокард. На пораженной конечности появляется варикозное расширение вен. В прокси-мальном отделе венозной системы стенки вен становятся утолщенными, плотными, напряженными (“артериализация” вены). Стенки приводящей артерии постепенно растягиваются, через несколько лет участок артерии проксимальнее свища становится извилистым и аневризматически измененным (“венизация” артерии). При пережатии пальцем приводящей артерии проксимальнее свища мгновенно наступает брадикардия, от 6—10 до 30—40 ударов в минуту (симптом Добровольской). Чем больше свищ и чем ближе он расположен к сердцу, тем больше “дополнительной” крови приходится перекачивать сердцу и тем больше расстройства гемодинамики. Вначале развивается гипертрофия миокарда, затем расширение полостей с развитием сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Септический эндокардит часто является причиной смерти таких больных. В легких находят усиление легочного рисунка с венозным типом застоя, расширением ствола легочной артерии и пульсацией корней легких. Эти изменения наиболее выражены при декомпенсации правого желудочка. Для уточнения диагноза применяют фоноангиографию, определение насыщения венозной крови кислородом, изотопную и рентгеноконтрастную ангиографию.

Травматический артериовенозный свищ служит показанием к хирургическому лечению в ранние сроки после формирова-

ния свища, но до развития осложнений. Операции типа перевязки приводящего или отводящего концов артерии, ушивания просвета аневризмы, ликвидации аневризмы за счет вены и другие ушли в прошлое. Всегда следует стремиться после разделения свища восстановить нормальную проходимость и артерии, и вены. Возможны любые комбинации восстановительных операций, начиная со шва и заканчивая ауто- или аллопла-стикой сосудов. Ангиохирурги, если нельзя наложить боковой шов, предпочитают резецировать и заместить артерию для того, чтобы через оставленный в зоне свища сегмент артерии зашить рану вены и тем самым сохранить в ней кровоток. Можно использовать аутовенозную заплату или трансплантат из большой подкожной вены бедра со здоровой конечности.

— В чем состоит особенность повреждения сонных артерий?

Повреждения сонных артерий заслуживают особого внимания, поскольку они часто осложняются ишемическим инсультом. Неврологические нарушения могут привести к угнетению дыхания, нарастающая гематома в области шеи — вызвать обструкцию дыхательных путей. Во всех случаях показано экстренное хирургическое вмешательство. Неврологическая симптоматика может появиться через несколько часов после повреждения артерии, особенно при тупой травме. Возможны гемипа-рез, гемиплегия, дисфункция черепных нервов IX, X, XI и XII, синдром Горнера. Ангиография помогает топической диагностике.

Оперативный доступ к сонным артериям — вдоль переднего края кивательной мышцы. Обнажают и пережимают общую сонную артерию, по возможности — проксимальнее гематомы, не допуская эмболии сосудов мозга тромбами и фрагментами тканей. Обеспечить безопасность больного при операциях на сонных артериях можно с помощью временного внутреннего шунтирования или локальной гипотермии головного мозга. Объем операции от наложения шва до протезирования. При обширных повреждения внутренней сонной артерии возможно замещение ее дефекта за счет наружной сонной артерии. При изолированном повреждении наружной сонной артерии допустима ее перевязка. В конце операции необходимо оценить состояние мозгового кровотока при помощи флуометрии, УЗДГ или ангиографии.

 

<<< Содержание книги      Следующая глава >>>