Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах


Владимир Юсков

 

Раздел 4. Хирургия органов брюшной полости

4. Хирургические заболевания кишечника

 

 

— Опишите физиологию тонкого кишечника.

Общая длина тонкого кишечника примерно 160% от длины тела, это около 4/5 длины ЖКТ; 40% составляет тощая и 60% — подвздошная кишка. Парасимпатическая иннервация усиливает сократительные движения кишечной стенки, а симпатическая — ослабляет их. Вся принимаемая внутрь пища и вода, а также секретируемые желудком, печенью и поджелудочной железой жидкости (около 9 л в сутки), поступают в тонкую кишку. Реабсорбции из них подвергается только 2 л.

Основные функции — секреторная, эндокринная, моторная, всасывательная и выделительная. Секреторнаяфутщш — секреция слизистой оболочкой около 2 л сока, содержащего различные ферменты: энтерокиназу, фосфатазы, нуклеазы, катеп-сины, сахарозу, липазу, участвующих в расщеплении химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот. Эндокринная — секреция ряда гормонов (секретин, холецистокинин, ва-зоинтестинальный полипептид — VIP, молитин, гастрин-ин-гибирующий пептид), участвующие в регуляции многочисленных функций органов пищеварительной системы. Моторная — продвижение химуса по кишечнику (маятникообразные движения перемешивают химус, перистальтические — продвигают). Всасывательная. В тонкой кишке всасываются вода путем пассивной абсорбции, электролиты (калий, натрий, кальций), белки, жиры, углеводы, жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), витамин В12, витамин С, тиамин и фолиевая кислота, микроэлементы — железо. Выделительная — в просвет кишки через ее стенку выделяются соли и некоторые органические вещества, i

Опишите физиологию толстой кишки.

Общая длина — 1,75—2 м. Функции: всасывание электролитов, формирование каловых масс, синтез кишечной микрофлорой витаминов В12 и К, секреция большого количества слизи, способствующей эвакуации содержимого.

— Какие доброкачественные новообразования встречаются в тонком кишечнике?

Доброкачественные опухоли (леймиомы, липомы, аденомы,

гемангиомы, фибромы, нейрофибромы) и полипы тонкого кишечника встречаются в 10 раз чаще, чем злокачественные, они способны вызвать обструкцию или кровотечение, но обычно протекают бессимптомно.

— Опишите клиническое течение и диагностику болезни Крона.

Болезнь Крона — хроническое гранулематозное заболевание неясной этиологии, поражающее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ (Крон в 1932 г. описал как терминальный илеит, в 1934 г. Кольп выявил подобные изменения в толстой кишке). Частота — 25 на 100 000. Тонкая кишка поражается в 25% случаев, в сочетании с толстой — в 50%, только толстая кишка — в 25%. Характерна множественность участков поражения, участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями.

Типичные симптомы: коликообразная боль внизу живота, диарея, обструкция кишечника возникает в 25% случаев, в 2— 3 % заболевание проявляется обильным желудочно-кишечным кровотечением. Системные симптомы: лихорадка, похудание, недомогание, анорексия. Внекишечные проявления: анемия, гепатобилиарная патология (жировой гепатоз, перихолангит, цирроз, склерозирующий холангит), патология почек (вторичная обструкция правого мочеточника вследствие поражения кишечника и нефролитиаза, образование калышево-оксалатных камней), анкилозирующий спондилит (у 2—10%) и артрит (у 10—12%), кожные поражения (узловая эритема, пиодермия), поражения глаз (у 3—10% — эписклерит, увеит). Часто развиваются свищи и поражения аноректальной зоны.

В клиническом течении выделяют острую, подострую и хроническую стадии. Диагностике помогают характерные рентгенологические признаки — сегментарные стриктуры, отделенные друг от друга непораженными участками кишки, слизистая оболочка в виде булыжной мостовой и кишечные свищи.

— Как лечить болезнь Крона?

Лечение симптоматическое, специфическая терапия отсутствует.

Консервативное лечение: кратковременные курсы антибиотиков широкого спектра действия, закрепляющие средства, разгрузка кишечника парентеральным питанием. В острых случаях назначают сульфасалазин или препараты 5-аминосалициловой кислоты 3—4 г/день в сочетании с кортикостероидами, ви-_ тамин В,2,включение в рацион повышенных концентраций кальция и витамина D для связывания оксалатов в кишечнике. Применяют также 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, в качестве иммунодепрессанта можно использовать циклоспорин. При лечении перианальных и промежностных свищей могут быть эффективны метронидазол, хинолоны или их сочетание. Оперативное лечение может осуществляться в плановом и экстренном порядке. Показания к срочной операции: профуз-ные кровотечения, острая токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит. Паллиативные операции — наложение двуствольной илео- или колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах. Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, пластические операции при Рубцовых стриктурах малой протяженности.

Прогноз заболевания неблагоприятный, часты рецидивы, в процесс вовлекаются новые участки ЖКТ. У 50% больных, перенесших хирургическое лечение, в течение последующих 5 лет возникают показания для повторных вмешательств. Вероятность развития рецидива заболевания после каждой последующей операции — от 35 до 50%.

— Какие встречаются дивертикулы тонкой кишки?

Принята классификация дивертикулов: врожденные (истинные), приобретенные (ложные); дивертикулы пульсионные и тракционные; дивертикулез.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки составляют около 10% всех дивертикулов ЖКТ, более 90% из них протекает бессимптомно. В 70% они локализуются в области большого дуоденального соска, чаще на расстоянии 1—2 см (именно они вызывают кровотечение), в некоторых случаях общий желчный проток открывается непосредственно в дивертикул. Дивертикулы тощей кишки встречаются редко. Возможны осложнения — перфорация, непроходимость кишечника, развитие синдрома мальабсорбции (диарея, стеаторея, анемия и потеря веса, гипо- и ахлоргидрия).

Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника барием. Бессимптомные дивертикулы хирургического лечения не требуют. Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом, являются показанием к его удалению.

— Приведите классификацию непроходимости кишечника.

Непроходимость кишечника составляет более 9% всех острых заболеваний органов брюшной полости. Летальность достигает 25%. Различают следующие виды кишечной непроходимости:

Динамическая (функциональная) непроходимость: а — спастическая (заболевания нервной системы, истерия, дискинезия, 'глистная инвазия, полипоз кишечника), б — паралитическая (воспалительные процессы в брюшной полости и забрюшин-ного пространства, перенесенная лапаротомия, пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, острая мезентериальная непроходимость, токсические парезы).

Механическая непроходимость: а — обтурационная (интра-органная — инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия; интрамуральная — болезнь Крона, опухоль, туберкулез, рубцовая стриктура; экстраорганная — киста брыжейки и яичника, опухоль матки и придатков, забрюшинная опухоль), б — странгуляционная (узлообразование, заворот, ущемленные наружные и внутренние грыжи), в — смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

По происхождению: врожденная, приобретенная.

По уровню: высокая, низкая.

По клиническому течению: острая, хроническая, полная, частичная.

— Какие факторы предрасполагают к развитию кишечной непроходимости?

Врожденные аномалии кишечной трубки (мальротация, дивертикул Меккеля, наличие щелей, отверстий в брыжейке, удвоения кишечника); чрезмерная подвижность органов врожденного (общая брыжейка подвздошной и слепой кишки, мобильная слепая кишка, мегадолихосигма) или приобретенного характера; наличие спаек, тяжей или сращений; наличие различных образований, находящихся в просвете кишки или исходящих из ее стенки или соседних органов.

— Какие факторы приводят к развитию острой кишечной непроходимости? Перегрузка пищеварительного тракта обильной грубой пи-

щей, изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза.

— Что способствует перерастяжению кишечной стенки при острой кишечной непроходимости?

Пищеварительные соки, пищевые массы, газы, транссудат.

— Опишите клинику н диагностику острой кишечной непроходимости.

При острой кишечной непроходимости возникают тяжелые патофизиологические нарушения: уменьшение ОЦК, развитие тканевой гипоксии, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения в стенке кишки и депонирование крови. Схваткообразные боли в животе встречаются в 100%, многократная рвота — в 60%, отсутствие стула — в 80%, вздутие живота — в 75% случаев. Выявляют: при осмотре — асимметрию живота с видимой перистальтикой кишечника (симптом Валя), при аускультапии — шум падающей капли, при перкуссии — “шум плеска” (симптом Склярова), при ректальном исследовании — вздутие ампулы прямой кишки (симптом обуховской больницы), при завороте ситовидной кишки удается ввести не более 0,5 л жидкости (симптом Цеге— Монтейфеля).

Лабораторные данные: лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия.

На обзорной рентгенограмме выявляются чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца) происходит задержка контрастного вещества в месте непроходимости.

При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

С помощью колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки, возможны реканализация об-турированного опухолью участка кишки, удаление полипа или инородного тела.

При лапароскопии определяют состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. Под контролем зрения можно пересечь спайки.

— Что является основной причиной гипонатриемин при острой кишечной непроходимости? Потери натрия с пищеварительными соками, перемещение

натрия в клетки (трансминерализация), выведение натрия с мочой, недостаточное поступление натрия в организм.

— Как происходит потеря жидкости при острой кишечной непроходимости?

С рвотными массами, с мочой, с кожной поверхности в виде пота, с выдыхаемым воздухом в виде водяных паров.

— Чем обусловлена тяжесть состояния больных при узлооб-разовании?

Выключением из циркуляции значительных объемов красной крови и плазмы, потерями жидкости и электролитов, интоксикацией.

— Какая необходима предоперационная подготовка?

Все мероприятия проводятся не более 2-х часов с момента поступления больного: дренирование желудка, очистительная клизма, спазмолитики, препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения, инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера—Локка, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

— В чем состоит операционная тактика?

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Операционный доступ — срединная лапаротомия. Новокаиновая блокада корня брыжейки. Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой — через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеротомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки оценивают визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов; с помощью допплерографии, спектроскопии, электромиографии, капилляроскопии. Для определения жизнеспособности цианотичной неперестальтирую-щей, потерявшей тонус кишки прибегают к обогреванию кишки салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, и выжиданию в течение 5 минут, введению в брыжейку 50—60 мл 0,25 % раствора новокаина. При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30—50 см, отводящей — 10—20 см с наложение манастмоза бок в бок или конец в конец.

При странгуляционной кишечной непроходимости — устранить узел или заворот, при некрозе — резекция кишки, при перитоните — кишечная стома.

При спаечной кишечной непроходимости (рис. 18) показано пересечение спаек и устранение “двустволок”, брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

При инвагинации производят дезинвагинацию, мезосигмо-пликацию Гаген—Торна, при некрозе — резекцию, при перитоните — илеостому.

Операция по поводу заворота ситовидной кишки может быть закончена сигмопексией, мезосигмопликацией, резекцией ситовидной кишки, резекцией кишки с наложением противоестественною заднего прохода, операцией типа Гартмана. Лечение заворота на ранних стадиях заболевания может быть консервативным — применение бариевой клизмы; расправление перекрученной ситовидной кишки с помощью зонда, вво по Брунсгаарду; расправление заворота с помощью колоноскопа.

Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты. При опухоли правой половины толстого кишечника без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколэктомия; при перитоните и тяжелом состоянии больного — илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости; при неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита — илеотрансверзостомия. При опухоли левой половины толстого кишечника без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколэктомию, колостомию; при перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия; если опухоль неоперабельная — обходной анастомоз, при перитоните — трансверзостомия; при опухоли ситовидной кишки — резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гар-тмана, или наложение двуствольной колостомы, в конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

— В чем заключается послеоперационное ведение больных?

Программа послеоперационного ведения больных многокомпонентная и включает следующие мероприятия: дезинтоксика-ционная заместительная терапия (коллоидные, солевые растворы, глюкоза), улучшение реологических свойств крови (реопо-лиглюкин, гемодез, гепарин), нормализация электролитного обмена и кислотно-основного состояния (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната), антибиотики широкого спектра действия, антисептические растворы, нормализация систем дыхания, кровообращения, профилактика печеночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глутами-новая, липоевая кислоты, метионин, эссенциале, форсированный диурез), механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (клизмы с гипертоническим раствором, кали-мин, прозерин, электростимуляция), общеукрепляющая и им-муностимулирующая терапия (витамины, метилурацил, пен-токсил, иммуноглобулины), гормональная терапия по показаниям, ГБО.

— Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

При некрозе странгулированной петли — релапаротомия, резекция кишки или энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости.

При кровотечении — релапаротомия, остановка кровотечения, туалет и дренирование брюшной полости.

Несостоятельность швов анастомоза: релапаротомия, энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости.

Абсцессы брюшной полости: релапаротомия, дренирование полости абсцесса. . Кишечные свищи.

— Какие виды кишечных свищей встречаются наиболее часто?

По времени возникновения различают врождённые и приобретенные кишечные свищи; по этиологии: травматические, лечебные, возникшие при заболеваниях кишки; по функции: полные и неполные; по характеру: губовидные и трубчатые; по уровню расположения: высокие и низкие; по наличию осложнений: неосложненные, осложненные.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем выше расположен свищ, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища возникает мацерация.

Уточнение локализации свища, его хода и особенностей расположения достигается с помощью рентгеноконтрастного исследования после приема сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введении его через прямую кишку (при толстокишечных свищах). Ценным исследованием может стать фистулография.

— Опишите принципы леченая кишечных свищей.

При кишечных свищах (особенно трубчатых) лечение консервативное: туалет кожи в области свища с использованием цинковой пасты, пасты Лассара, клея БФ-6, защитных пленок, гипсо-жировой пасты, консервированной в бриллиантовой зелени плаценты, растворов молочной кислоты. Лечение включает калорийное питание, коррекцию нарушений гомеостаза, обтурацию свища (особенно эффективным оказалось применение медицинских клеев МК-6 и МК-8). Консервативное лечение дает эффект более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4—6 недель. В ранние сроки операция показана только при высоких свищах, которые быстро истощают больных. Выполняют резекцию кишки, несущей свищ, и интубацию кишечника.

Существует пять факторов, препятствующих спонтанному закрытию свищей: обструкция кишечника дистальнее фистулы, инородное тело в свище, тяжелое повреждение кишечника, несущего свищ (болезнь Крона, лучевая терапия и др.), рак фистулы, эпителизация свищевого хода.

При незаживающих трубчатых и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать ;• хирургическим вмешательствам (рис. 19). При неполных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах — внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ, с наложением анастомоза). При тяжелом состоянии больного и выраженных гнойных изменениях брюшной стенки в зоне свища или свищей, операцию разбивают на два этапа: первый — выключение петли или петель, несущих свищи, путем наложения чнтероэнтероанастомоза; второй — резекция кишки со свищами.

При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных неполных свищах используют внебрюшинные методы закрытия, при полных — внутри-брюшинные (рис. 20). При неполных несформировавшихся свищах толстой кишки, открывающихся в гнойную полость, показано вскрытие и дренирование гнойных затеков, активная аспирация раны, интенсивная терапия гнойной инфекции и расстройств гомеостаза, отключение свища с помощью наложения противоестественного заднего прохода.

— После резекции антрального отдела желудка у пациента сформировался наружный кишечный свищ, по которому отделяется 300 мл кишечного содержимого ежедневно. Какова дальнейшая тактика?

В этом случае срочное оперативное лечение не показано. Применение катетеров-отсосов или различных мешков в качестве аппаратов, собирающих выделяемое из свищевого хода содержимое кишечника, помогает предотвратить мацерацию кожи и дальнейшие осложнения.

— Что такое острая мезевтервальная непроходимость?

Ни одно хирургическое заболевание не дает столь высокой летальности, как данная патология. Острые нарушения мезен-териального кровообращения могут возникать в артериальном и венозном руслах. Выделяют окклюзионные (эмболии, тромбозы сосудов, заболевания аорты) и неокклюзионные (ангио-спазм, нарушения центральной гемодинамики) причины. По стадиям болезни различают ишемию (ишемия и геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе), инфаркт и перитонит. В стадии ишемии (обратимое состояние) возникают резкие боли, не снимающиеся наркотическими препаратами (длительность стадии до 6 часов). В стадии инфаркта (необратимая стадия) боли стихают, усиливается тошнота, рвота, появляется вздутие живота, прекращается кишечная перистальтика (длительность стадии 6—12 часов). В стадии перитонита (через 12— 24 часа от начала заболевания) состояние больных становится крайне тяжелым, увеличивается интоксикация. Летальность 100%.

Постановке диагноза помогают лабораторные исследования (необычно высокий лейкоцитоз), положительные симптомы Варламова и Мондора, “резиновый живот” при пальпации, рентгенологическое исследование — картина кишечной непроходимости. Решающей в диагностике является ангиография верхней брыжеечной артерии, которая недоступна большинству лечебных учреждений. Лапароскопия в этих случаях занимает ведущее положение. При неясной лапароскопической картине диагностике помогает хромолапароскопия — внутривенное введение индигокармина или синьки Эванса. Окрашивание сегмента кишечника сомнительной жизнеспособности в синий цвет говорит о сохранении в нем кровообращения.

Все больные подлежат хирургическому лечению. На ранних сроках хорошие результаты дает удаление тромба или эмбола (рис. 21), при поздних сроках показана резекция пораженного участка кишки, при тотальном поражении ограничиваются диагностической лапаротомией. Летальность в группе оперированных больных достигает 8% и более.

— Пациентка 65 лет с мерцательной аритмией поступила в приемный покой с жалобами на боли в животе, однократную рвоту и жидкий стул, газы не отходят. Живот умеренно вздут, диффузно болезненный, но раздражения брюшины нет. Ваш диагноз?

Триада — сердечная аритмия, сильная боль с молниеносным началом и жидкий стул — характерна для тромбоэмболии ме-зентериальной артерии. Показана срочная операция по восстановлению кровотока.

— Что такое “висцеральная ангина”?

Хронические нарушения висцерального кровообращения (висцеральная ангина) могут быть обусловлены экстра- и инт-равазальными причинами, вызывающими ишемию органов брюшной полости. Клинические проявления представлены триадой симптомов: приступообразные ангинозные боли в животе, развивающиеся после приема пищи на высоте пищеварения; дисфункция кишечника; прогрессирующее похудание. Боли обусловлены несоответствием уровня поступления кислорода метаболическим потребностям и усилением перистальтики кишечника в ответ на кислородное голодание. Диагностика основывается на данных аортографии или селективной ангиографии верхней брыжеечной артерии. Лечение — реконструктивная операция, направленная на восстановление нормального кровотока в пораженных сосудах и аорте. Успехи ангиохирур-гии позволили снизить летальность при этих операциях до 0.

— Опишите полипы и полипоз толстого кишечника.

Общепринятой теории этиологии полипов нет, распространена воспалительная теория и эмбриональная. Различают воспалительные полипы (ложные, возникающие в ответ на острое воспаление), гиперпластические (не имеют большого клинического значения), гамартомные (юношеские), аденоматозные (тубудярные, ворсинчатые, трубчато-ворсинчатые) — предра-ковое заболевание. Около 95% случаев колоректального рака возникает из полипов в сроки от 5 до 15 лет. Лечение полипов — эндоскопическое удаление. При распространенном полипозе показана резекция кишечника, объем которой определяется онкологическими требованиями.

— Какие существуют синдромы полипоза?

Диффузный семейный полипоз — аутосомное доминантное заболевание, характеризующееся наличием более чем 100 аде-номатозных полипов в ободочной и прямой кишке. После 40 лет у 100% больных развивается рак. Лечение семейного поли-

поза хирургическое — субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза, проктоколэкто-мия, колэктомия с брюшно-анальной резекцией Прямой кишки.

Синдром Горднера — полипозу ободочной и прямой кишок (полипы могут встречаться при этом и в желудке, и в тонкой кишке) сопутствуют следующие симптомы: остеомы нижней челюсти и черепа, кисты, опухоли мягких тканей, десмоиды брюшной стенки, аномалии зубов, периампулярный рак и рак щитовидной железы. Лечение оперативное.

Синдром Пейтца—Егерса — гамартомный полипоз всего ЖКТ. Лечение — удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами.

Синдром Тюрко — семейный полипоз в сочетании со злокачественными опухолями ЦНС. — Опишите дивертикулез толстой кишки.

Дивертикул — выпячивание серозной, подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки. Дивертикулез встречается у 50% лиц старше 60 лет. Клиническая картина в основном обусловлена развитием осложнений — перфорация, кровотечение, кишечная непроходимость, внутренние свищи. Традиционно ирригоско-пию считают наиболее ценным исследованием для диагностики дивертикулеза, как в остром, так и в холодном периоде заболевания. КТ более предпочтительный метод диагностики, применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. Эндоскопия оказывает неоценимую помощь в подтверждении диагноза, особенно при дифференциальной диагностике.

Лечение неосложненного дивертикулеза консервативное: диета, богатая клетчаткой, спазмолитические и противовоспалительные средства, регуляция стула. Показания к хирургическому лечению возникают при осложненном дивертикулезе. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от характера осложнений и распространенности процесса, изменений со стороны самих дивертикулов, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифокального воспаления и перитонита: резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза (возможно с выведением проксимальной разгрузочной колостомы для его защиты), операция типа Гар-тмана.

— Молодую женщину беспокоят схваткообразные боли в левой подвздошной области, диарея с кровью, тенезмы. При колоноскошш: гиперемия слизистой, зернистость н кровоточивость при механическом воздействии. Какой диагноз наиболее вероятен?

У больной язвенный колит — хроническое рецидивирующее заболевание, первоначально поражающее прямую и нисходящую ободочную кишку. Этиология неизвестна. Лечение обычно консервативное: сульфазалазин внутрь, лечебные микроклизмы, стероидные гормоны. Операция показана при подозрении на малигнизацию (по данным биопсии) — резекция прямой и нисходящей ободочной кишки с сохранением сфинктера.

— Опишите диагностику и лечение острого аппендицита.

Это самая частая патология органов брюшной полости, требующая хирургического лечения. Заболеваемость составляет 4— 5 человек на 1000 населения. До 20—50% больных хирургических стационаров составляют лица, страдающие этим заболеванием. Основная причина развития острого аппендицита — об-турация просвета червеобразного отростка каловыми камнями или инородными телами.

При классической клинической картине боли начинаются в эпигастральной области (симптом Кохера) и постепенно в течение 1—12 часов смещаются в правую подвздошную область, появляется тошнота с однократной рвотой, задержка стула. Рвота, предшествующая появлению болей, ставит под сомнение диагноз острого аппендицита. Локализация болей в животе в конечном счете зависит от локализации червеобразного отростка (обычная, тазовая, ретроцекальная). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и раздражение брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания. Постановку диагноза облегчают характерные симптомы: Ровзин-га, Образцова, Воскресенского, Раздольского и др. (в литературе описано более 120 симптомов). В анализах крови отмечают умеренный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. Специальные методы исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, лапароскопия) производят при сомнении в диагнозе.

В настоящее время применяют открытую и лапароскопичес-кую аппендэктомию. При открытой аппендэктомии применяют косой переменный доступ по Волковичу—Дьяконову, продольный — Ленандера, поперечный — Шпренгеля. Нижняя сре-

динная лапаротомия показана при распространенном перитоните или выраженных технических трудностях. Возможно ан-теградное и ретроградное удаление отростка, культя обрабатывается погружным или лигатурным способом.

— Какие способы позволяют расширить доступ Волковича—Дьяконова?

По Богуславскому — рассечение раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота.

По Богоявленскому — рассечение в медиальную сторону обоих листков влагалища правой прямой мышцы живота перпендикулярно к средней линии тела, сама мышца отводится медиально.

По Колесову — то же самое, но правая прямая мышца пересекается.

По Кристеди — создание дополнительного “окна” в мышцах выше или ниже предыдущего.

— Как завершить операцию при остром аппендиците?

Прежде всего проводят санацию брюшной полости и контролируют гемостаз. Тупфером высушивают перитонеальньш экссудат в подвздошной ямке, в правом боковом канале, в малом тазу. Эта манипуляция более эффективно и бережно выполняется при лапароскопической аппендэктомии. Дренажи необходимы во всех случаях, кроме операций при неосложненном аппендиците без выпота в брюшной полости. Показаниями к дренированию брюшной полости являются: наличие серозного экссудата (устанавливают микроирригатор для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков); осложнение гнойным перитонитом; неуверенность в надежности гемо-стаза (тугая тампонада ложа отростка широким марлевым тампоном). При разлитом перитоните показана санация брюшной полости с последующим ее дренированием. При запущенном гнойно-фибринозном или каловом перитоните после санации операцию завершают лапаростомией (возможно вшивание “змейки”).

Некоторые хирурги для снижения частоты послеоперационных гнойных осложнений рекомендуют до операции введение антибиотиков широкого спектра действия. При неосложненных формах острого аппендицита антибиотики не вводят, при перфорации отростка показана антибиотикотерапия в течение 5—7 дней, при гнойном перитоните антибиотики вводят не менее 7-10 дне!.

— Какие осложнения возможны при остром аппендиците?

Аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), разлитой гнойный перитонит, септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

— Какие осложнения возможны после аппендэктомии?

Перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка; абсцессы и гнойники брюшной полости чаще вследствие перитонита; кишечные свищи; кровотечение, как в зоне операции, так и в брюшную полость; острая послеоперационная кишечная непроходимость; раневые осложнения (нагноение раны, эвентерация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ). Причинами развития свищей слепой кишки после аппендэктомии являются масштабы воспалительных и деструктивных изменений в отростке, диагностические и технические ошибки, ошибки ведения послеоперационного периода.

 

<<< Содержание книги      Следующая глава >>>