Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга


под редакцией профессора В. М. Угрюмова

 

Глава 13.  ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

 

Взгляды на обезболивание при операциях по поводу травмы черепа и головного мозга в своем развитии претерпели значительные изменения и до настоящего времени пока по этому вопросу нет единого мнения.

В самом начале становления нейрохирургии и появления наркоза многие авторы отдавали предпочтение этому новому виду обезболивания. Так, уже в 1875 г. Э. Ф. Бергман сообщал о применении наркоза при трепанации черепа по поводу травмы. Подробное описание трепанации черепа под наркозом дал А. С. Таубер в первой отечественной книге «Хирургия головного мозга», вышедшей в 1898 г. А. А. Левшин в 1903 г. писал, что трепанация черепа при повреждениях и заболеваниях мозга производится под наркозом. В дальнейшем, в связи с накоплением опыта и выявлением ряда отрицательных качеств наркоза, а именно: нарушения дыхания, клинических проявлений стадии возбуждения, послеоперационной рвоты, повышения давления ликвора, венозного стаза и отека мозга, обусловленных техникой наркоза тех лет, наблюдается более сдержанное отношение к нему при операциях на головном мозге (White, Verlot, 1942; Hunter, 1952; Ressel, 1968). В 30—40-е годы этого столетия, благодаря работам А. В. Вишневского, широкое распрЪстранение получило местное обезболивание с использованием новокаина (Cushing, 1932; С. Н. Спасокукоцкий, 1927; И. С. Бабчин, 1941, 1954; И. Н. Бурденко, 1936; Б. Г. Егоров, 1963, и др.).

Однако только местное обезболивание покровов черепа не могло обеспечить благоприятного течения операций. Поэтому в дальнейшем местное обезболивание начинают   сочетать   с   анестезией   рефлексогенных   зон   (В.   М.   Угрюмов,   1947; П. М. Панчеико, 1961), чрескостной анестезией (В, М. Угрюмов, Н. Я. Васин, 1962), дополнять местное обезболивание фармакологическими препаратами ненроплегического, ганглноблокирующего действия.

В последнее десятилетие, в связи с успехами развития анестезиологии, фармакологии, патологической физиологии и других разделов медицины, отмечается тенденция к расширению использования общего обезболивания, гибернации и гипотермии у больных с травмой черепа и головного мозга (Сатрап, 1954; В. И. Сала-лыкин, 1966; В. В. Варламова, 1964; С. М. Капустин, В. П. Раевский, 1967; М. С. Безух, К. В. Балашов, 1967, и др.).

В настоящее время значительно шире стали также и показания к оперативному лечению больных с травмой черепа и головного мозга. В условиях мирного времени повреждения черепа и мозга составляют 8—15%  всех травм, причем закрытые травмы регистрируются в 3 раза  чаще открытых   (П. М.  Панченко,   1961).  Из этого количества ряд больных нуждается в срочной анестезиологической помощи. По данным Furlow (1957), 20—30% больных с закрытыми травмами черепа и головного мозга требовали  срочной операции.  Hart   (1965)   сообщал, что  из   100 000 пациентов  с  повреждениями черепа и головного мозга, поступавших в госпитали Великобритании, каждый год 20%  требовали специального лечения, в том числе и анестезиологического. Поэтому важность изложения   вопросов   обезболивания   и   анестезиологического   пособия у больных травмой черепа и головного мозга трудно переоценить. 5—10% больных, экстренно поступающих в лечебные учреждения, находятся в коматозном состоянии с нарушениями дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций, которые подлежат анестезиологической оценке и служат поводом для определенных ответных действий на самых ранних этапах оказания медицинской помощи. Центральные и периферические нарушения дыхания, снижение защитных рефлексов верхних дыхательных путей приводят к затеканию крови, ликвора, слизи, рвотных масс в дыхательные пути. Это все в свою очередь ведет к гипоксии и гипер-капнии с последующим нарастанием  имеющегося отека мозга.

Отсюда первыми анестезиологическими мероприятиями являются создание и поддержание нормальной проходимости дыхательных путей и проведение мероприятий по устранению развивающейся гипоксии и гиперкапнии. Необходимо очистить полость рта и глотки от крови, слизи и рвотных масс. В случае необходимости ввести воздуховод или интубационную трубку и обеспечить нормальную вентиляцию легких с помощью подачи кислорода, а при показаниях — перейти на вспомогательное дыхание или искусственную вентиляцию легких.

Интубацию в этих случаях желательно производить интубационной трубкой с надувной манжетой, чтобы предотвратить дальнейшее поступление крови, ликвора, рвотных масс в дыхательные пути.

После этого необходим тщательный туалет трахео-бронхиального дерева бронхиальными катетерами, соединенными с вакуумными аппаратами (электроотсосом). С помощью этих катетеров удается войти в правый и левый главные бронхи и произвести аспирацию содержимого.

Одновременно проводятся мероприятия по нормализации сердечно-сосудистой деятельности, которая также нарушена. Артериальное давление чаще всего бывает повышено в ближайшие минуты или часы, после травмы, а затем иногда имеет тенденцию к понижению. В ряде случаев отмечается асимметрия артериального давления с повышением на контралатеральной стороне. Венозное давление в подавляющем большинстве случаев, если не было большой кровопотери на месте происшествия, бывает повышено. На ЭКГ регистрируются гипоксические явления миокарда. Поэтому уже в приемном покое следует начинать терапию, направленную на устранение этих нарушений, в частности введение сердечных гликозидов, глюкозы, витаминов. При низком артериальном и венозном давлении внутривенно вводятся кровь и кровезаме-щающие жидкости. При низком артериальном давлении и высоком венозном давлении следует, не теряя времени, сразу вводить кровь в кровезамещающие жидкости внутриартериально. Внутривенное введение больших количеств жидкости при высоком венозном давлении таит в себе опасность перегрузки и декомпенсации правого предсердия и желудочка.

Больным с переполненным желудком необходимо с целью опорожнения и предупреждения регургитации ввести толстый зонд. Hart (1965) пишет, что «нет оправдания для непроведения желудочного зонда в возможно самый ранний момент». В тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно ввести желудочный зонд, а опасность регургитации, особенно в момент введения в наркоз, не устранена, целесообразно использовать прием, описанный Sellick (1961). Прием этот состоит в создании временной окклюзии верхнего конца пищевода путем прижатия перстневидного хряща к телам IV—V шейных позвонков до тех пор, пока интубация и раздувание манжетки интубационной трубки не будут закончены.

Выбор положения больного на операционном столе. Выбор наиболее рационального положения больного на операционном столе может способствовать уменьшению внутричерепного давления, устранению венозного застоя и уменьшению кровопотери. Желательно, чтобы голова больного располагалась несколько выше уровня сердца, для чего операционному столу придается угол наклона в 5—7°. Наиболее физиологичным и удобным для больного является положение на спине (хотя в этих случаях затруднена люмбальная пункция). Этому положению больного следует отдавать предпочтение при необходимости оперативных вмешательств на обоих полушариях головного мозга.

При положениях больного на боку значительно затрудняется легочная вентиляция, минутный объем дыхания уменьшается на 20—30% (по данным А. П. Зильбера, 1965). При положениях больного на левом боку ухудшаются условия кровообращения. Укладывая больного на бок, необходимо избегать резкого сгибания шеи, сдавления живота валиками, что приводит к нарушениям венозного кровообращения в системах верхней и нижней полой вен и повышению внутричерепного давления.

Особенно неблагоприятным для больного при травмах задней черепной ямки, затылочной области и шейного отдела позвоночника и спинного мозга является положение на животе. Неблагоприятное влияние усугубляется при выполнении оперативных вмешательств под местным обезболиванием и внутривенным барбитуровым наркозом.

Выбор способа обезболивания. Местное обезболивание может быть с успехом применено при:

—        небольших  по  объему повреждениях у  больных  без  нару

шения жизненно важных функций;

—        необходимости  сохранения  сознания  в  ходе  операции  для

контроля за динамикой развития неврологических симптомов;

—        отсутствии  условий  для   качественного  проведения  общего

обезболивания (отсутствие квалифицированного анестезиолога, не

обходимой наркозной, дыхательной аппаратуры и медикаментов).

Местное обезболивание на современном этапе развития стало часто сочетаться с интенсивной инфузионной терапией, интубацией трахеи, применением нейроплегических средств или препаратов для нейролептанальгезии.

Наибольшее распространение в настоящее время приобрел эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких. При хирургических вмешательствах на головном мозге эндотрахеальный наркоз дает лучшие результаты при сочетании со специальными методами общего обезболивания: нейровегетативной блокадой с искусственной гипотонией, а также нейролептанальгезией (дроперидол + фентанил).

 

Следующая глава >>>