Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


О мышлении в медицине


Гуго Глязер

2. СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА

4. От общего к частному

 

В течение тысячелетий на пути развития медицины от первобытного состояния и до сверкающих высот было много периодов бесплодия, в течение которых все-таки, подобно вехам, выделялись имена великих ученых. Достаточно назвать Гиппократа, Галена, Авиценну, Маймо-нида, Везалия, Гарвея и такие места преподавания медицины, как остров Кос, Александрия, Монпелье, Падуя, и если, несмотря на деятельность этих великих ученых, медицина развивалась медленно, то это зависело от отсутствия духовной свободы, от запрета, под которым находилась анатомия человека, от скованности научного исследования. Только тогда, когда Везалий добился разрешения вскрывать трупы, когда Гарвей открыл кровообращение, а французские хирурги произвели ряд блестящих операций, двери, по-видимому, распахнулись, и ворвался тот свежий воздух, о котором мечтал Парацельс. С тех пор медицина начала делать первые успешные шаги вперед, а XIX век ознаменовался ее расцветом.

Историю медицины следовало бы излагать такой, какой она начинается в XVIII веке, во времена Марии Терезии и ван Свитена, затем назвать всех пионеров медицины, создававших новую медицину в XIX веке, — Рокитанского, Шкоду и прежде зсего основателя бактериологии Пастера, затем Вирхова, Роберта Коха и Рентгена, чтобы, наконец, перейти к нашей эпохе и ознакомиться с тем, как создалась современная мировая медицина, одним из зачинателей которой следует назвать Эрлиха, который создал и ввел химиотерапию.

Все остальное развивалось быстро и, наконец, вместе с окончанием второй мировой войны наступило наше время исключительных открытий в медицине и ее успехов.

Если мы попытаемся со всей объективностью, свойственной научному работнику, рассмотреть это развитие и понять его сущность, то мы придем к выводу, что все прошлое фактически было лишь прелюдией и что медицина в сущности началась только вчера. Быть может, зачинателем ее является Александр Флеминг, открывший пенициллин; можно также сказать, что мы по времени еще чересчур близки к этим событиям, чтобы установить, действительно ли это уже начало или же нам следует дождаться того, что нам принесет завтрашний день.

Новейшему времени в медицине свойственны специализация, социальные новшества, увеличение числа больных и врачей. Это должно было вызвать полную перемену в.существе медицины, в мышлении и поведении врачей и тем самым вызвать процесс, который еще не закончился. Пока еще мы видим не столько выгоды от этой перемены, сколько ее теневые стороны, и в известном смысле трагично, что этой переменой недовольны ни больные, ни врачи. Но можно    надеяться,    что также и здесь весы, выведенные из состояния равновесия, в него придут снова и что между врачом и больным наступят хорошие отношения в новой форме. Специализацию в медицине, несомненно, следует приветствовать, так как последняя разрослась настолько, что один человек не в состоянии ее охватить и успешно ею заниматься.

Это произошло в связи с огромными успехами последнего времени, приблизительно с начала XX века. Только благодаря специализации отдельных отраслей медицины больному возможно в полной мере оказывать помощь; время, когда медики разделялись на две большие группы :— интернистов и хирургов, давно прошло. Как ни благодетельно .разделение практической медицины на ряд специальностей, все же как с точки зрения науки, так и в интересах больного человека надо высказать опасения в связи с характером специализации, ибо она становится чрезмерной и тем самым теряет твердую почву под собой.

Также и специалист не должен упускать из внимания, что он имеет дело не с больным органом, а с больным организмом, с больным человеком; поэтому и выдвинули термин «целостная медицина» и тем самым ясно дали понять, о чем идет речь.

И именно поэтому следует пожалеть и о том, что практический врач, т. е. врач, занимающийся общей практикой, оттеснен на второй план, и что в таких врачах вскоре у нас будет недостаток. Медицине, больным людям нужен всесторонне образованный врач, который может все, берется за все, но знает и пределы своего умения, когда должен проявить свои знания специалист.

Возможно, что медицина, несмотря на то, что в ней имеется уже так много специальностей, будет делиться и дальше. Но внутренняя медицина навсегда останется ее стержнем, важным не только для специалистов-интернистов, но и для каждого врача-специалиста, каким бы разделом науки он ни занимался. Ни глазной врач, ни психиатр, ни хирург, ни любой другой специалист не может работать, не будучи сведущим во внутренней медицине, и в больших специальных клиниках, например, в хирургической, обычно имеется врач с подготовкой по внутренней медицине, если глава клиники сам не обладает соответствующими познаниями. Ведь как подготовка больного к хирургическому вмешательству, так и возможность послеоперационных осложнений, как и последующее лечение требуют участия интерниста в отношении лечения и профилактики.

Уже врачи круга Гиппократа знали, чдо.внутренние болезни таят. в...себ.е загадки, которые возможно разрешать при помощи точного наблюдения. К Гиппократу восходит также и составление историй болезни, а врачи того времени, несомненно, хорошо владели искусством наблюдать и истолковывать все то, что они воспринимали. При этом они уже тогда предчувствовали кое-что из того, что в настоящее время называют психосоматикой; они понимали, что психика влияет на состояние тела.

На почве наблюдений над проявлениями болезни вскоре было создано подробное учение о симптомах, причем в дальнейшем было установлено, на какие именно болезни указывают отдельные симптомы. Учение о симптомах превратилось в семиотику, связывающую симптом с представлением о болезни. Каким бы чуждым ни казалось многим само слово «семиотика», последняя по существу является основой медицины, особенно внутренней, так как привела к созданию дифференциальной диагностики, особого искусства врача. И именно потому, что здесь речь идет о точном мышлении, об эмпирическом знании и целесообразном использовании данных, медицина, особенно внутренняя, поднялась на ступень науки, в то время как хирургия долго сохраняла лишь значение, соответствовавшее этому слову, — искусство рук («рукодейство»).

Резкое разграничение, так долго существовавшее между интернистами и хирургами, т. е. врачами по вну-ренним и врачами по наружным болезням, оправдывалось только в то время, пока внутренняя медицина могла притязать на привилегию научного мышления. Теперь эти соотношения, конечно, исчезли; можно даже сказать, что в глазах не медиков внутренняя медицина уступает хирургии. Но внутренняя медицина остается стержнем всей медицины; это остается в силе.

При этом внутренняя медицина сталкивается с большими трудностями, выражающимися не только в том, что мы, несмотря на новые методы исследования, часто блуждаем в потемках и должны во многих случаях ставить диагноз и назначать лечение на основании опыта, а не на основании объективных данных. К этому присоединяется и изменчивость некоторых заболеваний, обусловленная изменчивостью их причин. Достаточно вспомнить о гриппе, который со времени своего первого появления в Европе так часто изменялся в своих проявлениях. Новые научные данные должны были, как это можно понять, приводить к изменениям в теории и лечении внутренних заболеваний. К ним относится и бактериология в целом, и необычайное усовершенствование лабораторных, исследований. Достаточно подумать о новых аспектах современных методов исследования крови и их значении для внутренней медицины.

Для внутренней медицины характерно то обстоятельство, что ее трудно привести в систему. В высшей школе преподаватель все-таки должен это делать; ведь как студент, так и врач нуждаются в системе точно так же, как и в теории медицины. При этом именно интернисту должно быть ясно, что абсолютной нормы не существует, так как это исключается изменчивостью организма человека и болезней. Все преподавание и изучение внутренней медицины является схемой, и нормальный случай или классический случай следует называть таковым лишь тогда, когда он существенно приближается к этой схеме. Это применимо ко всем разделам медицины, но ни в одном из них не выражено так сильно, как во внутренней медицине.

Во внутренней медицине часто приходится отказываться от строгой классификации и вместо отсутствующего порядка в одном случае указывают причину, в другом — орган или систему органов, в третьем — нечто неизвестное, для которого тогда изображают научное или лженаучное название. Инфекционные болезни образуют одну группу, хотя между корью и холерой нет ничего общего; болезни печени рассматривают все сообща, хотя цирроз печени и воспаление желчного пузыря не связаны между собой. Многое объединено под названием «болезни обмена веществ», хотя даже между самыми типичными нарушениями обмена веществ, диабетом и подагрой, нет ничего общего. Несмотря на это следует сказать, что эта неупорядоченность не замечается ни при преподавании, ни при изучении, ни при практической работе врача, так как к этому произвольному делению все привыкли и ничего другого не знают.

Новые учения о витаминах, гормонах и действующих началах вообще, разумеется, совершили переворот в наших представлениях главным образом о внутренних заболеваниях, хотя эти новые данные не остались без влияния и на другие отрасли медицины. Весь внутренний мир организма представляется нам иным с тех пор, как мы знаем о действии этих веществ и последствиях их недостатка; со времени этих научных достижений мышление во внутренней медицине получило совершенно иное направление.

Инфекционные болезни занимают большое место во внутренней медицине. Возбудители большинства этих заболеваний, микроорганизмы, нам уже известны. Но дело не только во внедрений бактерий или других болезнетворных организмов, но ив реактивной способности данного человека. Петтенкофер остался здоров после того, как он, производя опыт на самом себе, проглотил холерные бациллы; очевидно, это произошло потому, что химическое состояние в его пищеварительном канале воспрепятствовало заболеванию. Но также и иммунитет играет решающую роль при вспышке инфекции. Со времени Пастера были произведены обширные исследования в области бактериологии и инфекционных болезней; однако борьба, которая в настоящее время успешно ведется против полиомиелита (вирусная болезнь), и стала значительно более легкой после введения метода прививок через рот, свидетельствует о возможности все новых и новых достижений.

Несмотря на это, мы знаем ряд инфекционных болезней, в том числе и эпидемические, против которых еще не найдено защитных или предохранительных средств. Разительным примером этому может служить насморк, являющийся вирусной болезнью; вообще вирусные болезни ставят перед нами много более трудных проблем, чем проблемы в связи с болезнями, вызываемые бациллами или кокками. Поэтому вирусология привлекает к себе особый интерес исследователей, хотя она, правда, под другим названием, старше бактериологии. Ведь предохранительные прививки против оспы, которая, как установлено только недавно, тоже относится к вирусным болезням, были предложены почти на столетие раньше, чем Пастер совершил свой подвиг. Изучение вирусов чрезвычайно трудно и требует тщательного и кропотливого экспериментирования именно потому, <; что вирусы видимы только под электронным микроскопом и растут не на обыкновенных питательных средах, как желатина и агар, а только в живых клетках определенных органов. Вот почему изучение вирусов вообще началось так поздно.

К области исследования вирусов относятся и поиски вируса рака, так как в настоящее время многие ученые полагают, что рак — вирусная болезнь. Некоторые эксперименты, по-видимому, подтверждают это, но вопрос все еще остается открытым, так как сторонники других теорий тоже могут привести данные, подтверждающие их взгляды. Но вирусная теория в настоящее время преобладает над другими.

В связи с инфекционными болезнями ряд проблем возникает также и потому, что при них, как уже упоминалось, можно установить перемены. Здесь мы вправе говорить о неповторимом историческом процессе, возникновение которого определялось разнообразными моментами. Во время второй мировой войны была установлена большая частота заболеваний инфекционными болезнями. Но война сама по себе не может быть причиной этого явления. Врачи и статистики, изучающие эпидемии (эпидемиологи), знают две величины; число заболеваний и число смертельных исходов. Но перемена определяется изменениями со стороны проявлений болезни, затем преобладающим поражением других возрастов и прежде всего появлением новых инфекционных болезней, в то время как старые исчезают.

Оказалось, что болезнь есть ограниченное во времени состояние живых существ. Последние подвержены изменениям так же, как и возбудители инфекционных болезней, так как и те, и другие являются живой материей.

При изучении значительных отрезков времени можно установить, что такие тяжелые инфекционные болезни, как чума, холера, сыпной и возвратный тиф, в Европе исчезли. Они исчезли уже давно, но в настоящее время опасность появления их возникает снова, так как воздушное сообщение создает возможность заноса инфекции.

Из инфекционных болезней особое значение имеет эпидемический детский паралич. Впервые болезнь эту в 1832 г. описал Heine;    50 лет спустя   Medin признал ее пнфекционнЬй; она затем стала опасной заразной болезнью. Пока гигиенические условия жизни населения были неблагоприятными, грудные дети поглощали возбудителей вкесте с грязью и тем самым незаметно подвергались предохранительной прививке.

Но с улучшением гигиенических условий это прекратилось; гряз£> сменилась чистотой, и полиомиелит стал заразной болезнью, которой было возможно положить конец только; после того, как Salk и Sabin создали свои методы предохранительных прививок.

Что касается изменения характера эпидемий гриппа, то здесь несомненны изменения возбудителя. Уменьшилась также и смертность, особенно если сравнить ее со смертностью во время эпидемии гриппа, наблюдавшейся после первой мировой войны. Причина изменений в штаммах вируса еще не ясна. Новостью для науки являются многие случаи инфекции сальмонеллами, вызывающими заболевания кишечника. Их можно приписать увеличивающемуся потреблению консервированных пищевых продуктов, так как консервы уже приобрели большое значение на мировом рынке.

Новой для нас инфекционной болезнью является лихорадка Ку. Во время второй мировой войны ее занесли в Европу австралийские войска, и она распространилась из Греции. Совершенно необъяснимо исчезновение дифтерии. Эта столь страшная детская болезнь, которой могут заболевать также и взрослые, исчезла в своей тяжелой форме, ранее требовавшей трахеотомии, избавлявшей ребенка от опасности задохнуться; но чаще стала наблюдаться смерть от поражения сердца, вызванного действием дифтерийного токсина. Также и эта перемена загадочна, и мы должны спросить себя, что будет дальше. В настоящее время дифтерия считается безобидным воспалением в области шеи, при котором, однако, обнаруживаются бациллы. Несмотря на это предохранительная прививка против дифтерии включена в общий план прививок и производится совместно с двумя-тремя другими прививками.

Вызываемая стрептококками скарлатина, ранее весьма распространенная инфекционная болезнь, тоже стала неопасной; рожа благодаря применению сульфаниламидных препаратов и антибиотиков стала безобидным заболеванием   кожи.    Вторая   мировая   война   принесла с собой массовые инфекционные воспаления печени, еще и в настоящее время весьма частые ц некоторых странах. Найти объяснение этому не удалЪсь. Но мы вообще знакомы с биологией микроорганизмов весьма мало и не можем объяснить появления и исчезновения заразных болезней.

Частота и тяжесть некоторых других заразных болезней тоже изменились — увеличились или уменьшились, но объяснить это явление удается не всегда. Также и появление новых инфекционных болезней следует обь-яснять частично успехами диагностики, частично переменами в самих микроорганизмах и, наконец, (переменами в животном мире и человеческом организме. Влияние космических моментов, естественных или искусственных, на эти процессы, пока еще нам, конечно, неизвестно.

Среди причин смерти в настоящее время первое место занимают заболевания органов кровообращения; раковые заболевания уже отошли на второе место. Поэтому во внутренней медицине заболевания органов кровообращения занимают такое место, какое должны занимать по своему значению. Перемены в пределах этой области имеют важные клинические и социальные причины и последствия. В то время как, с одной стороны, удалось уменьшить число случаев инфекционных болезней и вообще острых заболеваний и тем самым увеличить продолжительность жизни, с другой — растет число хронических больных, к которым надо относить и людей, страдающих пороком сердца или нарушением кровообращения. При этом так называемая «болезнь руководящих работников» играет важную роль.

Она наблюдается не только у деловых людей и предпринимателей; ее следует рассматривать как знамение времени; это типичнейший пример психосоматического процесса. Ведь здесь речь идет о душевных волнениях, а затем о тяжелых органических изменениях, часто приводящих к смерти. Эта группа больных требует пристального внимания и вмешательства врача. Наше время с его чисто материальной установкой и развитием техники предъявляет к большинству людей повышенные требования, и высокий жизненный уровень, которого благодаря конъюнктуре достигли почти все слои населения Средней Европы и Северной Америки, должен был оказать пагубное влияние да здоровье населения.

Трагическое положение современного человека   в том, что он не понимает всего значения вредностей, связанных с его напряженной работой, и поэтому его, слзвно гром из ясного неба, поражает эта «болезнь руководящих работников». Врачи должны были обратить внимание на то, что одновременно с благоприятной конъюнктурой значительно увеличилась частота сердечногоЬшфаркта, и если последний, что бывает часто, приводит к смерти, то при вскрытии обнаруживают закупорку венечной артерии сердца с некрозом сердеч■ ной Mbimmji на соответствующем участке.

Но дело не ограничивается нервной перегрузкой и развитием невроза; также и в этом случае обнаруживается, как психика влияет на соматические процессы, как повышается Артериальное давление и суживается просвет артерий, как развивается артериосклероз. Разумеется, это еще не/объясняет всего механизма инфаркта сердца. К названном причинам могут присоединяться также и другие: чрезмерное питание и ожирение, потребление алкоголя в] больших количествах и, естественно, никотина, так как большинство людей при своей напряженной работе много курят, желая найти в этом некоторую разрядку. Нельзя также забывать, что такие люди неправильно используют и свой отпуск, так что последний приносит И|'м не пользу, а новую нагрузку, например управление автомобилем при поездках на далекие расстояния и спортивные упражнения — все то, к чему у них нет тренировки.

Это нам также объясняет, почему в настоящее время инфаркт поражает более молодых людей, так как они в . меньшей степени отдают себе отчет в своем неразумном образе жизни.

Медицинская наука, разумеется, уделяет этой проблеме большое внимание, но все мышление врача здесь не в состоянии помочь, если профилактические меры не будут направлены на основное зло.

В настоящее время, как и в, прошлом, большое значение имеет хронический суставной ревматизм, к которому из практических соображений относят также и изменения в суставах, связанные с изнашиванием суставных поверхностей, менисков и межпозвоночных дисков. После открытия кортизона врачи стали возлагать большие надежды на его производные и рассчитывали найти в них мощное средство против суставного ревматизма. Эти надежды оправдались только частично, и применение кортизона пришлось ограничить вследствие его побочных действий. Поэтому при суставном ревматизме теперь применяют ряд других препаратов, как, /например, бутацолидин, болеутоляющие средства и прежде всего физические методы лечения. Проблема ревматизма этиологически пока еще не разрешена, и если хронический ревматизм изучают в столь многочисленных учреждениях, то это вполне оправдано, так как данное заболевание имеет большое социальное значение, вызывает боли, сильное ограничение подвижности и приводит к инвалидности.

Глубокая перемена произошла в области ]губеркуле-,   за, который в настоящее время не столько привлекает к себе внимание бактериологов и патолога, сколько является проблемой гигиены  социальной  и личной, [а также и профилактики. Ибо после  создания химиотер[апевтичес-ких препаратов со специфическим действием й прививок БЦЖ эта некогда   столь   грозная   болезнь   уже не так страшна, и врачи уже полагали,   что они  справились с нею, как вдруг была обнаружена новая вспышка туберкулеза, заставившая насторожиться. Вспышка эта обусловлена только тем, что лица, страдающие открытой фор-иой туберкулеза, не принимают необходимых |иер предосторожности   и   тем    самым   становятся    источниками новых заболеваний. Имеющихся в нашем распоряжении лечебных средств и других методов борьбы и предупреждения туберкулеза было бы достаточно, чтобы устранить всякие опасности этого заболевания.

Рак, в настоящее время занимающий второе место по числу смертей, привлекает к себе внимание врачей всех специальностей, но первым врачом, в большинстве случаев ставящим диагноз, нвляется врач, занимающийся общей практикой, или интернист.

Во всем мире тысячи медиков посредством экспериментальных исследований стараются разрешить проблемы рака; это известно всем, как и то, что для успеха терапии необходима ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство или облучение. Химиотерапия здесь пока еще служит только вспомогательным методом, но мы, конечно, не можем сказать, что нам в этой области принесет близкое будущее.

 Значительное увеличение числа страдающих диабетом следует объяснять прежде всего конъюнктурой, которая, с одной стороны, привела и приводит к повышению жизненного уровня и чересчур обильному! питанию населения, с другой — к увеличению душевных волнений: последние, как известно, могут вызывать скрытую форму диабета. Тем самым диабет сделался важной социально-медицинской проблемой, особенно в связи с его поздними последствиями: развитием артериосклероза, поражением органа зрения и склерозом почек. (Они зависят от изменений в капиллярах, которые расширяются, утолщаются и становятся ломкими, что вызывает осложнения.

В данном случае ранний диагноз имеет решающее значение, а ввиду широкого распространения страдания и его опасных осложнений необходимы организационные мероприятия, которые позволили бы рано выявлять случаи так называемой латентной сахарной болезни. При последней имеется предрасположение к диабету, выражающееся после приема пищи, богатой углеводами, в появлении сахара в моче и в повышении артериального давления; это повышение артериального давления снова исчезает после того, как человек возвращается к нормальному питанию. Выявлять такие случаи не легко, но это возможно посредством пробной нагрузки, и тогда делаются соответствующие назначения. В настоящее время мы, кроме того, располагаем наличием сульфаниламидных препаратов, принимаемых в виде таблеток и наряду с диетой достаточными, чтобы позволить нам в большинстве случаев справиться с этой серьезной болезнью.

Помимо названных трех групп болезней, внутренняя медицина знает и другие проблемы, еще ожидающие разрешения.

С внутренней медициной граничит неврология; ее круг также широк. Наиболее обширна группа нейро-ве-гетативных заболеваний, которые можно назвать заболеваниями нашего    времени.    Больные    с жалобами на нейро-вегетативные расстройства  составляют   эколо половины всех пациентов как врачей, занимающиеся общей практикой,   так и   врачей-специалистов,   и чи:ло таких больных, по-видимому, может еще увеличиться. Проблема нервных расстройств возникла уже в последние десятилетия XIX века и такие   выдающиеся   психиатры, как Краффт-Эбинг и Эрб, много занимались вопросами нервности своего времени. Но наблюдавшиеся тогд(а нервные расстройства были иного, более общего характера, и их называли   «неврастенией»   (нервная   слабости),,  между тем. как в наше   время,   как известно,   на пер[вом плане стоят неврозы органов, которые, несомненно, дают более неблагоприятный прогноз, чем прогноз при неврастении, наблюдавшейся в XIX веке; ведь также и инфЬркт сердца иногда начинается с нервного расстройства1. Краффт-Эбинг точно так же, как это делается в настоящее время, объяснял возникновение  нервности  успехами!цивилизации. Он писал:   «Современный  культурный   человек никак не может считаться добродушным, спокойным и здоровым». Что сказал бы он, если бы ему пришлЪсь судить об образе жизни современного цивилизованного человека и изучать его специфические болезни? Нейро-вегетативные расстройства в_настоящее.время следует рассматривать как   вредности,    связанные   не с культурой,   а с цивилизацией1, и врачи обыкновенно пытаются их устрапять или ф них лечить только тогда, когда их последствия уже стали вполне ясными. Они начинаются с общего чувства нервности и доходят до" различных неврозов органов. Подобные расстройства наблюдаются не только у людей, в овоей деятельности занимающих главенствующее положение.и'.несущих-большую ответственность, но и средних люде,й,,...муж.чин и женщин, занимающих скромное положение. В связи с этими расстройствами люди принимают большие количества так называемых тран-квиллизаторов, т. е. средств, будто бы успокаивающих нервную систему; особенно в Северной Америке их поглощают в количествах, угрожающих здоровью населения. Ибо этими средствами легко начинают злоупотреблять, так что даже возникает мания, с которой затем психиатрам приходится бороться. Поэтому психиатры во избежание злоупотреблений и развития мании требуют, чтобы такие средства отпускались  только  по рецептам.

Между душевными состояниями, которые когда-то назывались неврастеническими, а позднее — невротическими, и другими, относящимися к области «большой» психиатрии, наблюдаются постепенные переходы, и дело специалиста — провести соответствующие границы. Последние смещались в разные эпохи; это зависит частично от образа мыслей того или иного времени, частично от научных достижений, а главным образом также и от гуманистической установки по отношению к этой проблеме. Изучение анатомии, физиологии и патологии головного мозга способствовало большим успехам в этой области, после того как мы стали располагать новыми научными методами исследования и записи состояния больного.

Психиатрия в основе своей получила новое направление, когда терапия пошла по совершенно иному пути в отличие от того, по какому она шла на протяжении столетий и тысячелетий.1 Wagner-Jauregg, применив лечение лихорадкой, доказал, что в психиатрии органическое лечение вообще возможно; Фрейд своим аналитическим методом положил начало психотерапии. И. П. Павлову мы обязаны открытием взаимосвязей между психическим и соматическим началами. Благодаря этому открытию мы можем глубоко понять существо психики и ее значение для соматических процессов. Когда была установлена-возможность терапевтически воздействовать на душевные болезни, начались  фармакологические  исследования   н стала   развиваться   фармацевтическая  промышленность, поставившая себе целью создавать препараты, которые   смогли   бы помогать    душевнобольным. Возникли и другие методы, например терапия шоком, с успехом применяемая при одном из наиболее ч|астых психозов— шизофрении. К ним относится также и развитие электроэнцефалографии, столь важной для диагностики. Часть дефектов умственного  развития,   несомненно, следует объяснять    повреждениями   плода во время его утробной жизни;   они   едва ли   доступны   действию лекарств. Для этой   группы   больных  остается  лишь возможность применить лечебную   педагогику,   требующую большого труда и не сулящую   особых   успехов. Но и в этой области решающим является   этический! момент, и говорить о жизни, лишенной ценности, никто не вправе. Психофармакологические, т. е. действующие на душевный мир, средства образовали значительную группу в рамках учения о лекарствах. Одни из них только успокаивают и устраняют чувство страха, другие улучшают настроение, третьи влияют на~спос6бность воспринимать и на ясность^мыслей и т. д. Поводом к усилению стремления создавать такие препараты   послужило следующее событие: 16 апреля 1943 г. — это был исторический день для развития психофармакологии — химик А. Гоффманн после лабораторного опыта с лизергокислым диэтилами-дом (LSD) заболел при необычных   явлениях,   и у него наблюдалось странное душевное состояние, хотя  он получил ничтожную дозу   этого   препарата.  Этот опыт на самом себе и его последствия побудили к изготовлению других препаратов, так как состояние, в каком находился А. Гоффманн, напоминало   шизофрению.   Поэтому к проблеме душевных расстройств подошли с точки зрения биохимии,     создали    препараты,    противодействующие LSD, и получили средства,  которые могли действовать против психозов.

В настоящее время мы уже располагаем значительным числом психофармакологических лекарств. Ряд веществ помогает при депрессиях и меланхолии, против которых, мы ранее, располагали только опием. Эти препараты можно применять не только в клинике, но и в домашней обстановке, если обеспечены строгий контроль ^дозировки    и наблюдение.над   побочными   действиями.

Выписывая таких больных из клиники (даже под расписку), следует проявлять особую осторожность, так как у таких больных часто наблюдаются рецидивы и склонность к самоубийству. Это, несомненно, одна из труднейших проблем в психиатрии. В конфликтных ситуациях и при неврозах психофармакологические средства не заменяют психотерапии, но подкрепляют ее, влияя на симптомы, связанные с эмоциями (страх, напряженное состояние, возбуждение).

Терапия лекарствами, действующими на психику, таит в себе возможности осложнений и опасности. Даже при обычной дозировке некоторые лекарства способны вызывать двигательные, психические и вегетативные побочные явления: расстройства движений, бредовое состояние, нарушения кровообращения, симптомы со стороны кишечника; все перечисленные явления могут наблюдаться как осложнения этой терапии, но польза последней преобладает над ними.

В течение некоторого времени учение о детских болезнях было частью внутренней медицины, хотя уже в древнейшие времена были врачи, работавшие преимущественно в этой области. Но самостоятельное развитие педиатрии стало возможно только в XIX веке, когда от медицины в целом начали отделяться различные специальности и достижениями своими доказали, что такая специализация соответствовала интересам больного; однако она проводилась медленно. Развитие педиатрии частично зависит и от улучшения социального положения населения. После того как система воспитательных домов для подкидышей была заменена иными мероприятиями, значительно уменьшилась смертность среди грудных детей; ведь в наше время положение смертности в течение первого года жизни — важная задача не только в недоразвитых странах, но и в Европе. Здесь можно будет говорить о действительном успехе только тогда, когда смертность достигнет того минимума, через который уже невозможно перешагнуть. Цифра смертности грудных и совсем маленьких детей станет мерилом культуры.

Крупные успехи педиатрии начались после нескольких важных открытий, как получение противодифтерийной сыворотки, в котором можно было увидеть начало нового пути, как туберкулиновая реакция, которую предложил Клеменс Пирке; она положила начало подлинной борьбе с детской смертностью от туберкулеза. Когда же врачи получили возможность применять сульфаниламидные препараты и антибиотики,  то в области детских болезней произошла глубокая    перемена    и многие из них перестали вызывать страх у матерей. Это относится главным образом к дифтерии, скарлатине и столбняку. Была разработана схема прививок и повсеместно введена одновременная прививка против трех или четырех инфекционных болезней.   Начиная с 1963 г.,   стали с большим успехом применять прививку против полиомиелита; этот метод приобрел величайшее профилактическое значение, а случаи полиомиелита, ранее внушавшего такой ужас, в течение весьма короткого времени   стали   редкостью. Так как предохранительная прививка против этой инфекционной болезни производится через  рот,   то этот метод быстро распространился, и можно  полагать,  что инфекционный детский паралич совершенно исчезнет в течение короткого времени. Результаты исследований в этой области, произведенных Солком и Сэбином, — величайший успех в рамках современной педиатрии.

В настоящее время предохранительные прививки против инфекционных болезней, опасных для детей, разработаны хорошо и, если матери придерживаются установленного порядка их, то достаточная защита против ряда болезней обеспечена. Рахит, широко распространенный в прошлом, теперь успешно предотвращается приемом витамина. D, который дают маленьким детям.

Мы узнали о существовании некоторых новых детских болезней, в частности £ поражении глаз, связанном с развитием соединительной ткани позади хрусталика, возникающей у недоношенных детей, находившихся в кувезах1. Предотвратить наступление слепоты у грудных детей удалось только после того, как выяснилось, что причиной заболевания является чрезмерное содержание кислорода в воздухе кувеза.

Удалось также распознать причины некоторых пороков развития, возникающих во время утробной жизни, и по меньшей мере частично их устранить. Прежде всего это касается    новорожденных,   появившихся   на свет с тяжелой желтухой и погибающих от разрушения крови, если им не будет оказана помощь. Выяснено- значение фактора «резус», т. е. фактора несоответствия унаследованных- факторов крови, полученных от обоих родителей. В настоящее время существует возможность спасать таких детей, производя им полную замену крови. Исследования крови родителей своевременно укажут врачу на эту опасность, и поэтому замена крови производится тотчас же после рождения ребенка. Упомянем также и о та-лассемии, особой форме малокровия, принадлежащей к наследственным болезням и часто наблюдаемой в бассейне Средиземного моря. Увеличивающиеся возможности путешествовать и пребывание иностранных рабочих привели к тому, что теперь эта болезнь может наблюдаться также и там, где она прежде не была известна. Наблюдаются разные степени тяжести этого страдания, причем опасной считается только тяжелая форма таллассемии. Сущность болезни заключается в том, что при ней железо, эта столь важная составная часть крови, не воспринимается организмом. Если этой болезни не распознают и сочтут ее одной из частых форм анемии и назначат препарат железа, то это принесет ребенку вред вместо того, чтобы помочь ему.

Большее значение во всех частях света имеет производящееся в последнее время изучение врожденных пороков развития. Ранее такие пороки развития, как заячья губа, волчья пасть, порок сердца, уродство со стороны конечностей, считались роковой трагедией, с которой оставалось смириться; в настоящее время установлено, что эти пороки развития вызваны причинами устранимыми, если их удается выяснить. Прежде всего оказалось, что некоторые матери таких детей в начале своей беременности перенесли краснуху. Связь между краснухой и пороком развития в настоящее время уже не вызывает сомнений. Также и другие вирусные заболевания могут вызывать у плода пороки развития. Поэтому, насколько это возможно, мать в первые месяцы ее беременности следует оберегать от заболевания краснухой и другими вирусными инфекциями. Разумеется, это удается только до известной степени, но все-таки очень важно обращать внимание женщин на эту опасность.

Одну из проблем новейшей   педиатрии   составляют последствия повреждений головного   мозга   у детей. Мы теперь знаем, что здесь может помочь современная лечебная педагогика. При этом проводить лечение должно не одно лицо; здесь нужны усилия всего коллектива; сообща должны работать педиатр, психиатр и педагог, как это и делается в клиниках.

Поведение родителей по отношению к пострадавшему ребенку в большинстве случаев зависит от врача, который им сообщает диагноз и прогноз.  Некоторые родители тотчас же отдаляются от ребенка, другие же именно ввиду его жалкого состояния начинают относиться к нему с еще большей   любовью. Будет   ошибкой   чересчур много обещать родителям в результате лечения, но также неправильно впадать в нигилизм, ничего не делать н подавать родителям надежду на время половой зрелости, когда должно наступить улучшение. У детей с повреждениями головного мозга никогда не бывает одного только локализованного расстройства; у них бывает изменена вся личность, поэтому и лечение должно быть тоже многосторонним. Предпосылкой для лечения всегда является личный контакт  между врачом, родителями и ребенком, постоянная возможность беседовать и советоваться, причем главное бремя лежит, разумеется, на матери.

Лечение приносит наилучшие результаты при припадках судорог, исходящих из головного мозга (эпилепсия). При этих состояниях врачи в течение очень долгого времени применяли только бром, а впоследствии люминал — после введения гидантоинов в лечении произошел полный переворот. Пересадка гипофиза также давала ободряющие результаты.

Намного проблематичнее лечение слабоумных детей. Стена, перед которой мы стоим, часто непреодолима, но все-таки удается достигнуть    заметного    улучшения, но конечно, не излечения. В венской детской больнице особенно занимались монголизмом — наиболее частой формой детского слабоумия.   Лечение   заключается,   как в. свое время предложил Nobel, во введении препаратов щитовидной железы, которые, однако, помогают при  недоразвитии этой железы. Наряду с этим применяется рентгеновское облучение определенных частей головного мозга и периферических желез. Другие врачи предпочитают пересадку передней   доли    гипофиза.   В течение 10 лет этот способ был применен   на 1000   детей; в результате пришли к заключению, что этим оказывается воздействие на всю гормональную систему и на вегетативную нервную систему. Данная форма гормонального лечения, по-видимому, единственная успешная, и поэтому ее предпочитают в этой венской больнице.

При монголизме большое значение придается приему витаминов, особенно витаминов В6 и Bi2, которые следует давать в больших дозах. При монголизме необходимы также и неорганические вещества и редкие элементы. Таким путем удавалось улучшать общую активность ребенка. Большие трудности доставляет беспокойное поведение детей с повреждениями головного мозга. С одной стороны, мы хотим повысить их активность, с. другой — нужно снова добиться ее угнетения, иначе уход за такими детьми будет чересчур труден. Для больничного лечения особенно ценны новейшие успокаивающие лекарства (психофармакологические средства). Они успокаивают детей, не нарушая их умственной активности. Таким образом можно привести многих детей в такое состояние, что они могут посещать детский сад или школу, ибо только теперь они становятся терпимыми в коллективе. Эти препараты являются подлинным шагом вперед в лечении детей, перенесших повреждение головного мозга.

Весьма трудную область представляют собой спастические параличи у детей, перенесших повреждение головного мозга. Лечение бывает очень затруднено особенно тогда, когда умственные способности ребенка недостаточны, чтобы он мог сознательно помогать лечению. При этом главное место занимают физиотерапия, массаж, двигательные упражнения, ортопедические мероприятия и непрерывные небольшие упражнения в виде сгибания, разгибания и хватания. Все это требует большого труда, но дает ободряющие результаты, и это следует приветствовать тем более, что речь идет о детях, которым врачи ранее даже не пытались помочь. Если такие дети, наконец, начинают самостоятельно ходить, то уже достигнуто многое, тогда улучшается их внешний вид и возможны успехи в их умственном развитии. Иногда улучшения достигаются ортопедическими операциями, что зависит от особенностей каждого случая.

История дерматологии, учения о кожных болезнях, восходит к древности. В средние века врачи должны были уделять им особое внимание, так как в связи с дурными   гигиеническими   условиями,   войнами,    походами и осадой городов число людей с болезнями кожи непрерывно увеличивалось. Современная дерматология начала развиваться только в XIX веке и увенчалась успехом после того, как Hebra привел кожные болезни в систему. Он же ввел в терапию постоянное пребывание больного в ванне. Двадцатый век наряду с разработкой препаратов кортизона ознаменовался переворотом в дерматологии, и не одну кожную болезнь, перед которой медицина была ранее бессильна, стало возможным излечить благодаря применению кортизона. Вскоре выяснилось, что кортизону свойственны побочные действия, но, несмотря на это, его следует считать весьма ценным средством в дерматологии.

Некоторые кожные болезни широко распространялись в связи с войнами, например чесотка; после второй  мировой войны наблюдались многочисленные заболевания микозами, т. е. грибковыми поражениями. Против некоторых микозов хорошо помогает недавно созданный препарат гризеофульвин^ который принимают в виде таблеток; нсгон действителен только против определенной группы грибков; другие виды грибков устойчивы по отношению к этому препарату. Также и в этой области химиотерапия ищет новых возможностей применения, и это тем важнее, что микозы вследствие своего распространения в связи с водным спортом превратились в эпидемическую болезнь.

Наряду с кожными заболеваниями  в клиниках изучают и лечат венерические   болезни,   хотя они не всегда дают симптомы со стороны кожи. Среди трех важнейших венерических болезней — гонореи, сифилиса   и мягкого шанкра, гонорея находится на первом   месте по частоте заболеваний. Несмотря    на то что она   сопровождается осложнениями, она долгое время   считалась  неопасным заболеванием, хотя и весьма тягостным вследствие длительного   лечения; впрочем,    именно    здесь недооценка была неправильна. Ибо у женщины эта инфекционная болезнь может вызывать воспалительные    процессы, длящиеся  годами и каждый  раз требующие  лечения или, наконец, хирургического   вмешательства;    у мужчин на перенесенную гонорею иногда указывают урологические осложнения и бесплодие. Современное лечение сульфаниламидным препаратом или антибиотиком в большинстве случаев прерывает острое течение заболевания в продолжение нескольких дней, что следует считать огромным успехом.

Также и сифилис в настоящее время полностью излечивается в относительно короткое время. Когда-то он внушал ужас множеству людей; теперь лечение его не связано с затруднениями. Переворот в лечении этого заболевания произошел тогда, когда Эрлих создал сальварсан, и после того, как для лечения стали применять висмут. Но великая стерилизующая терапия этим еще не была создана. Это произошло только после второй мировой войны, когда была признана ценность пенициллина как средства против сифилиса, средства настолько мощного, что его в настоящее время можно считать средством выбора, и всякое иное лечение расценивается как неправильное. Применение пенициллина для лечения сифилиса подало надежду на возможность уничтожить венерические заболевания, и быстрое уменьшение числа таких больных, казалось, подтверждало эти надежды. Но через некоторое время снова было установлено быстрое увеличение числа случаев венерических заболеваний как в США, так и в других странах. Это, конечно, зависит не от ослабления действия пенициллина, а от экономических и социальных условий, а также от увеличения поездок за границу и связанного с этим ослабления нравственных устоев.

Все эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время венерические болезни снова являются проблемой здравоохранения во всем мире и притом проблемой, разрешить которую медики бессильны, так как не могут добраться до источников инфекций, хотя и располагают превосходными средствами для борьбы с самими болезнями.

Большие достижения в области фармакологии, техники наркоза (анестезиологии) и оперативной хирургии обогатили также и акушерство, и гинекологию. В родильных домах изменилось, правда, немногое, но благодаря применению антибиотиков родильная горячка стала еще большей редкостью, чем это было достигнуто благодаря Земмельвейсу, а так как, кроме того, роды теперь происходят почти исключительно в стационарах, то трудности, возникающие во время родового акта, могут быть тотчас же определены и устранены. Все это, разумеется, сильно уменьшает смертность   в этой   области.   Роды на дому, конечно, имеют некоторые преимущества и поэтому в настоящее время снова появились течения в их пользу; но в целом родоразрешение в стационаре связано со столькими преимуществами и для матери, и для ребенка, что высказываться в пользу родов на дому не следует. Шагом вперед в акушерстве является и родоразрешение посредством вакуум-аппарата: наложение акушерских щипцов заменяется применением присасывающего насоса. Но этот метод все-таки не получил особенно большого распространения; его применяют только в особых случаях и при наличии показаний предпочитают накладывать щипцы. С другой стороны, оказалось возможным и полезным воздерживаться от какого-либо акушерского вмешательства; в стационаре врач может выжидать, предоставляя родоразрешение силам природы, дольше, чем это допустимо при родах на дому.

В гинекологии так же, как и в акушерстве, были достигнуты значительные успехи. Но здесь возникли также и некоторые новые возможности частично благодаря особому направлению в мышлении врачей, частично благодаря новым методам исследования и лечения. Главная проблема в гинекологии — рак женской половой сферы. Также и здесь господствует великий закон: раннее распо-. знавание, своевременная операция. В соответствии с этим требованием был разработан метод, позволяющий распознавать рак маточного зева уже в так называемой предраковой стадии. Метод Papanicolaou дает нам возможность простейшим путем, на основании микроскопического исследования соскоба, распознавать определенные изменения в клетках этого участка слизистой оболочки. Хотя этот метод не позволяет высказаться в 100% случаев, он все-таки очень ценен и поэтому применяется во всех гинекологических учреждениях.

Другим методом, имеющим решающее значение для ранней диагностики рака шейки матки, является кольпо-Скопия. Этой опасной форме рака свойственны особые признаки. Для нее характерны частота и медленный рост во время беременности; ранний диагноз вполне возможен. При подозрении на злокачественное перерождение клеток кольпоскопия ввиду своего большого практического значения заслуживает предпочтения перед другими методами. Конечно, и она предполагает, чтобы больные обращались к врачу рано. Но так как в настоящее времл санитарное просвещение делает успехи и регулярное обследование женщин определенного возраста или же при наличии какого-либо подозрения производится все чаще и чаще, то кольпоскопия значительно шире производится, чем это было раньше.

Кольпоскопию производят во всех случаях, когда установлено отторжение эпителия маточного зева, т. е. поверхностная язва. При кольпоскопии, которую в 1925 г. предложил Hinselmann, пользуются оптическим прибором с пятнадцатикратным увеличением. При этом удается установить, нормальна ли ткань в поле зрения прибора или же имеются изменения, вызывающие подозрения, или уже раковые. В сочетании с цитодиагностикой (см. выше, стр. 127) кольпоскопия является одним из важнейших методов раннего распознавания рака женской половой сферы, и в настоящее время необходимо, чтобы этим методом владели не только врачи клиник и женских консультаций, но и-все врачи-гинекологи.

Что касается глазных болезней, то уже в античной древности были искусные глазные врачи, успешно «делавшие прокол» при катаракте. В древнейшем своде законов Хаммураби можно найти положения, относящиеся к деятельности глазных врачей, с указаниями на наказания за неудачу при операции по поводу катаракты.

В более близкие к нам времена успехи учения о глазных болезнях связаны с изобретением глазного зеркала (Гельмгольц), работами Graefe к открытием обезболивающего действия кокаина; после введения нескольких капель раствора кокаина роговица становится нечувствительной, что позволяет на ней оперировать. Открытие этого действия, составившее эпоху в области глазных болезней, совершил Коллар; Фрейд не придал ему должного значения, хотя он установил, что под действием нескольких капель раствора кокаина язык становится нечувствительным.

Новейшие успехи в лечении глазных болезней являются результатами усовершенствованной техники и глубокого мышления. Важнейший успех достигнут в лечении отслойки сетчатой оболочки; ранее она всегда приводила к слепоте; теперь ее устраняют, «припаивая» сетчатую оболочку к подлежащему слою, для чего вводят иглу в места отслойки и пропускают через нее электрический    ток;    благодаря   этому   сетчатая   оболочка фиксируется. Кроме того, в настоящее время существует возможность разрушать позадиглазные опухоли, не-прибегая к удалению глазного яблока.. Направляя на это место лазер-лучи, используют их действие на опухоль.

Для медицины представляет ценность разрушающее действие интенсивного облучения; оно открывает большие возможности для офтальмологии и мозговой хирургии. Но это только начало развития метода.

Заболевания в области шеи, полости носа и уха объединили в особую специальность, оториноларингологию ввиду анатомических взаимосвязей'между этими органами; по этой причине заболевание одного из них может переходить на другой. В этой области ничего не удавалось предпринять в течение очень долгого времени. Только после изобретения некоторых инструментов, в частности ушного зеркала, появилась возможность хотя бы частично осматривать эти органы и создать способы терапии. Вначале успехи были невелики. Но после того, как хирурги научились оперировать асептически и в дальнейшем получили в свое распоряжение сульфаниламидные препараты и антибиотики, эта специальность начала быстро развиваться, и в настоящее время удаются даже тончайшие операции, например в области внутреннего уха или в полости среднего уха; с помощью оптики, дающей увеличение, врачи ножом и пинцетом производят операции на крохотных слуховых косточках. Значение этих операций очень велико: как известно, воспаления в этой области легко переходят на мозговые оболочки и на самый мозг, что часто сопровождается смертельным исходом.

Были тщательно изучены также и анатомия, и физиология этой области, причем исследователи особенно старались выяснить значение отдельных частей среднего и внутреннего уха. Медики не только были заинтересованы в том, чтобы справляться с воспалениями- и предотвращать их распространение на головной мозг; речь шла также о заболеваниях, частично опасных, частично тягостных. Это относится, например, к состояниям головокружения, известным под названием болезни Меньера, и к отосклерозу, процессу уплотнения ткани слуховых косточек; это весьма тягостное и грозное заболевание сопровождается постоянным шумом в ушах и прогрессирующей глухотой. Также и здесь можно помочь   тончайшим хирургическим вмешательством и избавить больного от его столь тягостного страдания. В физиологии уха больших успехов добился Robert Barany, получивший в 1914 г. за свои исследования Нобелевскую премию.

Хирургия представляет собой древнейший раздел медицины, так как охота и война беспрестанно требовали лечения ран. При этом хирургия в соответствии со своим названием всегда оставалась делом рук. Ей были свойственны сноровка и быстрота, и вплоть до нового времени в ней не произошло основных изменений, и слава хирурга всецело зависела от быстроты его работы: ампутаций, удаления камней мочевого пузыря, репозиции отломков после перелома костей, малой хирургии. Бывало и так: врачи приезжали издалека к знаменитому хирургу, чтобы ознакомиться с его техникой ампутаций; но если кто-нибудь из них на миг отворачивался после того, как этот хирург, уже приставил нож к конечности, и потом снова устремлял взор на операционное поле, то оказывалось, что вмешательство уже закончено. Эта быстрая работа была необходима, так как тогда не был известен наркоз; а заменяющие средства не оказывали обезболивающего действия в полной мере.

Подлинная хирургия смогла развиваться только после того, как Мортон и Джексон ввели общий наркоз (1846), а Листер ввел сначала антисептику (1867), т. е. опрыскивание операционного поля слабым раствором карболовой кислоты, а затем и асептику, т. 'е. работу на обеспложенном операционном поле обеспложенными инструментами и перевязочным материалом. В этом направлении особенно много работал Бергманн. Оба эти достижения, наркоз и применение асептики, стали исходными точками современной хирургии, причем появилась возможность производить вмешательства, о которых ранее нельзя было и думать. Стали возможны большие полостные операции — на грудных и брюшных'органах —и мозговая хирургия, причем хирургия достигла блестящих успехов.

Если ранее сословие хиругов и цирюльников занимало в медицине лишь второстепенное место, то теперь хирургия вышла на первое место, и хотя внутренняя медицина оставалась основой всей медицины, "хирургия все-таки стала самой популярной отраслью медицины, вызывающей всеобщее изумление.

Теперь появилась возможность продумывать многое новое и выдающееся, испытывать это экспериментально и затем применять в клинике. Рассматривая историю хирургии последнего времени, мы видим, какой понадобился великий ход мысли, чтобы достичь этих успехов и превратить искусство рук в дело ума. Торакальная хирургия, хирургия сердца — - примеры этому. В клинику был доставлен человек, которому бык нанес рогом проникающую рану в грудь, и вследствие этого человек погиб. Sauerbruch рассказывает в своих воспоминаниях, что он ночь напролет думал о том, как предотвратить подобную катастрофу, — нельзя ли оперировать в грудной полости без того, чтобы легкие спались вследствие давления внешнего воздуха. Началом грудной хирургии было создание камеры с пониженным давлением; описание размышлений хирургов, экспериментов, успехов и неудач составляет драматическую главу в хирургии. В настоящее время грудная хирургия благодаря введению интубацнонного наркоза (непосредственно через трахею) стала чем-то самим собой разумеющимся и ею занимаются в каждой хирургической клинике.

Как изумительна хирургия сердца! Это действительно чудо мышления человека, причем инженер и медик должны сообща способствовать тому, чтобы нож хирурга мог проникнуть в сердце. Надо было работать на остановившемся сердце, но без прекращения кровообращения в головном мозгу, так как клетки головного мозга нельзя оставлять без подвоза кислорода, т. е. крови в течение времени, превышающего несколько минут. Экстракорпоральное кровообращение, осуществляемое аппаратом искусственного кровообращения, делает это возможным, и благодаря этому хирург в состоянии не только вмешиваться при повреждениях сердца, но и вскрывать этот орган, чтобы расширить суженный клапан или заменить его искусственным клапаном из пластика, чтобы исправить врожденный или приобретенный порок сердца, возвратить радость жизни жалким blue babies (болезнь Ки-селя-Фалло) и достигнуть успехов, о которых ранее можно было только мечтать.

Создание аппарата искусственного кровообращения, можно сказать, было навеяно теми мыслями, которые ранее уже привели к так называемому «мытью крови», применяемому с целью удаления ядов из крови.

Случаи прекращения деятельности почек нередки; примером может служить отравление сулемой. Если удается хотя бы в течение недели заменить почку и каким-либо образом удалять из крови вредные вещества, то мы этим предотвращаем грозное отравление мочой, уремию, и спасаем человека. Хирургия обеспечила также и эту возможность, и так называемая искусственная почка известна всюду.

Урология, с полным основанием отделившаяся от общей хирургии, смогла сделать большие успехи только после изобретения эндоскопии. В мочевой пузырь вводят металлический оптический инструмент, на конце которого имеется электрическая лампочка; это позволяет осмотреть слизистую оболочку пузыря и произвести вмешательство, удалить инородное тело, а прежде всего поставить диагноз. Впоследствии научились вводить через этот инструмент гонкий катетер в мочеточник и даже в почечную лоханку; это позволило ставить диагноз и применять лечение, что ранее не было возможно.

Эндоскопия, осмотр полостей человеческого тела через естественные отверстия или посредством небольшого прокола, сопровождающегося введением инструмента, стала важным и часто применяемым вспомогательным методом в диагностике и терапии. К ней впоследствии прибавилась, биоскопия, т. е. возможность при помощи эндоскопа извлечь крохотный кусочек ткани какого-либо органа, например печени, и затем исследовать его микроскопически. Это позволяет делать важные выводы о характере заболевания, особенно в части дифференциального диагноза, например, насчет наличия и отсутствия злокачественного перерождения.

Вся область хирургии в наше время уже необозрима, и поэтому в ней оказалась необходимой специализация. Об урологии мы уже говорили. Более молодой областью является нейрохирургия. Правда, уже культурные народы древности применяли операции на черепе; путем трепанации удалялся кусочек кости черепного свода, главным образом с культовыми целями, но иногда и с лечебной, так как таким путем, например, у душевнобольных рассчитывали удалить из черепа дурное начало. На протяжении последних десятилетий нейрохирургия отделилась от общей хирургии, и это, несомненно, было в интересах больного. Р1бо нейрохирургия требует всестороннего образования, она должна в одном лице объединять невропатолога и хирурга. Важнейшим толчком к развитию этой отрасли послужил метод контрастирования и рентгенологического исследования сосудов головного мозга (Moniz), позволивший определять локализацию очагов (нейрорентгенология). Это дало возможность точно, определять местоположение опухоли и применять соответствующее лечение. В таких случаях, естественно, требуется точный анализ и ряд других исследований, в частности со стороны окулиста. Таким образом нейрохирургия стала делом коллектива, который способен ставить точный диагноз и выбирать метод лечения не только при опухолях, но и при аневризмах сосудов головного мозга. Затем, в 30-х годах, психиатр. Hanz Berger разработал метод электроэнцефалографии, оказавшийся ценным также и для нейрохирургии.

Помимо названных двух групп заболеваний, опухолей и аневризм в головном мозгу, нейрохирург может вмешиваться также и в случаях мозговых кровоизлияний и закупорки мозговой артерии; оба вида поражения часто наблюдаются как последствия атеросклероза. В таких случаях нейрохирург пытается, щадя мозговую ткань, удалить кровяные сгустки или устранить закупорку сосуда, что иногда приводит к полному восстановлению кровоснабжения. Нейрохирурги производят также и замену кровеносного сосуда протезом, но в настоящее время это только начало нового раздела.

Также и лечение эпилепсии в наше время в ряде случаев передают хирургам — тогда, когда удается обнаружить очаг, вызывающий судороги, и удалить его. Подобными устранимыми причинами эпилепсии являются не только повреждения на войне и присутствие инородного тела, но и заболевания кровеносных сосудов, и число больных, которых возможно вылечить оперативным путем, будет увеличиваться, что обеспечит успехи неврологии.

Также и некоторые пороки развития головного мозга подлежат хирургическому лечению.  В  самое последнее время появилась хирургия по поводу болей. В некоторых случаях, когда боли не уступают ни одному виду консервативного лечения, обращаются к нейрохирургу с вопросом, нельзя ли здесь'помочь рассечением в спинном мозгу путей, проводящих боль. Так бывает, например, при сильных приступах болей в связи с раковыми метастазами в костях или при давлении опухоли, которую невозможно удалить, на нервный пучок и, наконец, при резких болях в области тройничного нерва. Во всех этих случаях нейрохирург иногда может оказать необходимую помощь.

Уже упоминавшаяся нами лоботомия, т. е. разрез lepes определенный участок в головном мозгу, редко применяется в клинике. Вопрос об этом нейрохирургическом вмешательстве возникает при особенно сильных болях, против которых мы не можем помочь анальгетическими средствами, и при возбуждении у страдающих шизофренией. В таких случаях говорят о психохирургии; она всегда бывает последним прибежищем терапии. В заключение следует упомянуть о другом крупном достижении— о нейрохирургическом лечении паркинсонизма посредством стереотаксического вмешательства.

В этой области хирургии, несомненно, можно ожидать еще многого. Нейрохирургия, вероятно, поможет устранять опасности, связанные со склерозом мозговых артерий. Это — важная задача  современной   медицины.

После того как хирурги достигли успехов, упомянутых выше, а местное обезболивание, которое предложил Шлейх и разработали другие, стало всеобщим ценным вспомогательным средством, можно было подумать также и о пересадках (трансплантациях) тканей, частей органов и целых органов. Вначале производилась пересадка кожи, которую предложил Тирш; она была нужна после большой утраты кожи, например при ожогах. Но такие трансплантаты надежно приживали лишь в тех случаях, когда их брали у того же субъекта. Ибо при пересадке с другого человека возникало препятствие в виде иммунитета, сопротивления, оказываемого организмом чужеродной ткани. Если бы не существовало этого барьера, то успехи в области пересадок давно были бы значительно большими. Но если мы берем для пересадки органы или даже части органов от другого лица, то мы всегда рискуем, что они будут «восприняты» как Инородные тела и отторгнуты. Преодоление этого иммунитета, этой защиты от чужеродной ткани — одна из'-важных проблем современной хирургии, и все мышление, направленное на разрешение ее, пока еще увенчалось лишь малыми успехами. Это наблюдается при попытках заменить почку, переставшую работать, другой почкой, взятой у только что умершего человека. Иногда у человека бывает только одна почка, и если ее функция прекращается, то возникает состояние, опасное для жнзшг ,,и в большинстве случаев быстро приводящее к смерти. В таких случаях пересадка Ночки была бы очень ценна, но она пока еще удается только у однояйцевых близнецов.- В этой связи следует упомянуть и о заменительной хирургии, применяющей синтетические вещества; в отношении артерий это уже удалось (хирургия сосудов).

Хирургу трудно и должно быть трудно принять решение. Часты пограничные случаи, когда хирург не знает, следует ли ему оперировать, какой путь выбрать ему для вмешательства, чтобы оказать больному наилучшую помощь. «Сила принимать решения и уверенность в них, неразрывно связанные с сущностью хирургии, не позволяют нам.быть пассивными. Мы должны действовать, и вполне понятно, что когда в душе хирурга происходит борьба из-за того, какое решение ему принять, он иногда делает неверный выбор» (Nissen).

Когда речь идет о новых мыслях и новых способах операции, о которых мы не знаем, спасительны ли они для больного или же угрожают его жизни, то разве хирург не должен в таких случаях думать и колебаться, прежде чем ему принять решение? Nissen приводит следующий случай: в клинику была доставлена семилетняя девочка с тяжелыми повреждениями, сопровождавшимися разрывом крупного бронха; ее возможно было спасти только путем удаления доли легкого. Это было в 1930 г.; подобное вмешательство уже было трижды произведено в трех клиниках и притом со смертельным исходом; хирург стоял перед дилеммой: оперировать или, без операции, ждать-смертельного исхода. Вообще возникал'вопрос, допустимо ли было в то время с этической точки зрения предпринимать-.операцию, которая не сулила никакого успеха. Nissen предоставил решение этого вопроса родителям, которые, дали согласие на операцию. Во время операции после рассечения крупного бронха сердце ребенка остановилось.   Снова возник вопрос, следует ли продолжать операцию. Родители, находившиеся в со

седней комнате, на это соглашались. Сердце ребенка сно

ва начало биться,, операция была доведена до конца.

Больная выздоровела. Это.был первый случай удачного

удаления доли легкогоЭти колебания, которые так часто должны появляться у хирурга, часто бывают связаны также и с тем. что оперативная хирургия в большинстве случаев калечит больного, удаляя органы или конечности, когда она же.-, лает избавить его  от страданий и опасностей. И даже после удачной операции возникает иногда легкий, но. чаще трудный вопрос о возвращении, больного к трудовой деятельности (реабилитация),  -

В последнее время этой проблемой, усиленно занимаются не только хирурги, но и представители других медицинских специальностей, так как медицина стоит не только перед необходимостью:; применять лечение, но и решать социальные- задачи. Например, в хирургии после операций на желудке возникают трудные вопросы при выздоровлении и реабилитации; ведь резекция желудка, так чаете необходимая при язве и при опухоли желудка, является калечащим вмешательством, после которого полностью-или частично выпадает один из важнейших, органов. Понятно, что после таких операций восстановление здоровья и трудоспособности должно достигаться главным образом диететическими мероприятиями; поэтому при выписке больного из клиники ему дают письменные указания насчет режима его питания. Ведь после удаления или значительного уменьшения желудка возникает необходимость вводить пищу-в соответствии с новой ситуацией. Поэтому пищу надо часто принимать небольшими порциями; при этом контроль над весом больного дает представление об усваивании пищи. Ибо в таких случаях возникает опасность, что тонкие кишки освобождаются от принятия пищи чересчур быстро, что нежелательно; поэтому следует назначать богатый калориями и легко усваиваемый стол; не следует забывать и о витаминах и назначать витаминные препараты.

Выздоровление после операций на центральной нервной системе часто бывает связано с большими трудностями. Состояние больных, перенесших операцию, на головном или на спинном мозгу, в настоящее время следует считать более благоприятным, чем было раньше, в связи с тем, что в начальный период развития нейрохирургии операции производились только под местным обезболиванием, что приводило к значительному шоку.

Современная техника наркоза посредством интубации, т. е. введения трубки в трахею, привела к большим успехам в этой области. Время от .операции на мозге и до восстановления трудоспособности,: разумеется, бывает различным и зависит от особенностей каждого случая, а также и от принципиальных установок; в некоторых клиниках склонны считать этот промежуток времени значительным. В течение этого срока стараются, назначая активные и пассивные движения, а также прицельные хватательные упражнения и при этом возможно быстрее, часто уже в день, когда была произведена операция, начинать реабилитацию. Так поступают даже при наличии параличей, что весьма ценно для психики больного. В среднем можно рассчитывать на полное рубцевание операционных повреждений в головном мозгу по истечении 2—3 месяцев.

В медицине нет области, в которой вопрос реабилитации не был бы важен. Даже при банальных заболеваниях, например при обычном гриппе, о восстановлении трудоспособности следует говорить только тогда, когда это действительно так. Отпуск по болезни лучше продлить на 1—2 дня, но не рисковать возвратом болезни.

Заболевания сердца и кровеносных сосудов в области внутренней медицины требуют особого внимания, когда речь идет о реабилитации. В частности, после инфаркта сердца требуется значительное время, прежде чем врач может позволить больному снова приступить к работе; обычно необходимо пребывание в больнице в течение 5 недель, даже если больной чувствует себя хорошо и думает, что он уже в состоянии работать. В таких случаях следует помнить об опасности повторения инфаркта и поэтому сокращение срока больничного лечения недопустимо. Реабилитация должна происходить с осторожностью; следует запретить всякое физическое напряжение, также и безобидное на первый взгляд, пока опасность не будет позади. Также и больной сердечнососудистым заболеванием должен отдавать себе отчет в том, что он болен и что ему лучше всего удастся справиться с трудностями жизни, если он не утратит связи со своим врачом и будет следовать его советам.

Реабилитация требует весьма различных средств. Для достижения цели необходимо сочетание климатических, бальнеологических, физических, цсихических факторов, а также и лекарств; при этом прибегают то к одному, то к другому методу, то к их комбинации. Физиотерапия при этом играет важную роль, так как дает ряд возможностей для возвращения реконвалесценту его трудоспособности. Поэтому в течение последних десятилетий она превратилась в особую медицинскую специальность (физическая медицина). Водолечение, которое ввели Кнейпп и Присниц, уже давно получило большое развитие; к нему прибавилось применение электричества в разных видах; часто-бывают необходимы диететические мероприятия; лучевое лечение также получает большое значение.

Именно лучевая терапия достигла необычайных успехов. Она имеет отношение, конечно, не только к реабилитации реконвалесцентов; она стала группой терапевтических мероприятий. Здесь прежде всего следует назвать рентгеновы лучи. Когда было установлено, что им присуща разрушительная сила, рентгеновы лучи наряду е другими средствами начали применять для борьбы.с раковыми опухолями — частично для разрушения раковых опухолей, недоступных или уже больше недоступных для ножа хирурга, частично для уничтожения остатков, возможно, имеющихся раковых клеток. При неоперабельных раковых опухолях и при некоторых лейкозах оказалось полезным общее облучение всего тела больного малыми дозами.

Новшеством в физиотерапии оказалось применение ультразвука, который, как выяснилось; оказывает сильное разрушительное действие; ультразвук научились применять там, куда невозможно проникнуть при хирургической операции. Это относится прежде всего к головному мозгу, а так как мы можем направлять ультразвук только на нужное нам место, щадя остальные ткани,-то он вскоре получил большое значение в мозговой хирургии. Кроме того, — и это было началом такой терапии — ультразвук можно применять при хронических процессах в суставах, так как посредством него можно, так сказать, придать гладкость болезненно измененным суставным поверхностям, что может способствовать восстановлению их функции.

Ультразвук был применен также и против паркинсо

низма, скованности мышц, которая может развиться пос

ле воспалений мозга. В частности, в США этот метод при

нес значительные успехи. Также и при лечении глазных

болезней ультразвук возможно применять; в последнее

время было сообщено, что посредством .него поддается

исправлению1 близорукость.

"Применение радиоактивных изотопов относится к лучевой терапии. После того как Мария Склодовская-. Кюри открыла радий и было установлено его разрушительное действие, к последнему стали прибегать для воздействия на раковые опухоли, которые не было возможности устранить ни оперативным путем, ни рентгеновыми лучами. Например, для борьбы со злокачественными опухолями в зеве были изготовлены полые иглы, содержавшие радий; их вкалывали в опухоль и оставляли в ней в течение определенного-времени. Радий-, развивал там свое действие, разрушительное для злокачественного новообразования. Затем ученые пошли дальше и стали придавать искусственную радиоактивность . разным элементам, например золоту, кобальту, йоду и др. Эти изотопы возможно вводить.'в организм через рот или путем впрыскивания, затем мы можем установить наличие изотопа и его распределение в организме больного. Если, например, ввести в ^организм радиоактивный йод, то он скопляется преимущественно в щитовидной железе; выявление испускаемого.им: излучения (сцинтиграфия) позволяет делать выводы о функции щитовидной железы.

Одноврем.енно сказывается также и разрушительное действие лучей; именно его.часто желают использовать прежде всего при наличии злокачественного новообразования. В настоящее время радиоактивные изотопы наряду с рентгеновыми лучами в медицине играют важную роль как для диагностики, так и для лечения.

Путь медицины определяется наблюдением и экспериментом. Экспериментальная медицина возникла, естественно, в более позднее время, когда необходимые для этого основания в области мысли уже имелись. Первые попытки производить эксперименты можно найти уже в древности и в средние века, но развитие экспериментальной медицины с ясными целями и попытками разрешить неразъясненные вопросы могло начаться лишь относительно поздно. В XVIII веке и в первые десятилетия XIX века мы находим уже ценные сообщения в этой области. Но если мы захотим говорить о великих экспериментаторах, то прежде всего следует назвать Клода Бернара, одного из гениальнейших физиологов своего времени, который в духе Гиппократа объединял в своем мышлении медицину и философию. Широко известны его эксперименты, относящиеся к сахарному обмену. Он поставил себе следующий вопрос: поступил ли сахар, который возможно обнаружить в крови и мышцах, в организм только извне или же организм также в силах сам вырабатывать сахар? Эксперимент, произведенный им с этой целью, был в сущности прост. Клод Бернар кормил собак одним только мясом; несмотря на это, в их организме образовался сахар. На этот вопрос тем самым был получен ответ. Возник следующий вопрос: где сахар образуется? При исследовании разных частей организма в этом направлении Клод Бернар нашел сахар в большем количестве в печени (гликоген).

Вскоре после этого он сделал еще одно открытие,

которое тогда обратило на себя всеобщее внимание: сту

дентам и по настоящее время сообщают о нем в курсе

физиологии. Это был так называемый сахарный укол.

Клод Бернар проколол острым инструментом дно четвер

того желудочка мозга, после чего подопытные . собаки

начали выделять сахар в моче. Эти работы были выпол

нены в 40-х и 50-х годах XIX века. Своими эксперимен-

тами-Клод Бернар положил основание современной фи

зиологии углеводного обмена. Он также ввел понятие

внутренней секреции.

Клод Бернар изучал посредством экспериментов также и деятельность поджелудочной железы, и если позже, то экспериментальным путем, Бантинг и Бест разработали физиологию этой железы, выяснили сущность сахарной болезни и нашли инсулин, то все это- было иод-готовлено работами Клода Бернара, выполненными, десятилетиями ранее.

История экспериментальной медицины заполнила бы томы. Она свидетельствует о важности эксперимента на животном, на всех его органах. Достаточно вспомнить о знаменитых опытах русского физиолога И. П- Павлова, накладывавшего свищи слюнных желез и желудка с целью собирать и исследовать отделяемые соки, и для определения, влияют ли   психические   моменты    (и какие именно) на отделение соков организма. Он таким образом создал учение об условных рефлексах и получил много данных о работе головного мозга. Деятельность И. П. Павлова начинает одну из новейших глав физиологии. За свою работу он был удостоен Нобелевской премии.

Ко времени между эпохой Клода Бернара и эпохой И. П. Павлова относится деятельность великого чешского фармаколога Пуркинье, который путем многочисленных экспериментов старался выяснить действие и особенно побочное действие лекарств из растений и минералов, причем он во многих случаях производил опыты на себе. Опыты, которые врачи производили на себе, имеют большое значение для медицины. На некоторые вопросы ответить на основании эксперимента на животном невозможно и для разрешения их необходим опыт на человеке. Такие ответы не новы; их уже производили в старину на людях, приговоренных к смерти, обещая за это сохранить им жизнь.

Как уже было сказано, к проблеме об опытах на людях в последнее время возвратились снова, в частности в США, исходя при этом из упомянутых выше обещаний, какие давались осужденным. В настоящее время такие опыты производятся главным образом врачами на себе самих или на студентах, соглашающихся на них. Вот почему эти опыты занимают важное место в медицине. Это поистине героические поступки, так как не каждый такой опыт на себе самом обходился без вреда для подопытного человека; история таких опытов поэтому богата драматическими случаями.

В экспериментальной медицине можно различать три группы опытов. Вначале ученые старались' дополнить свои знания по физиологии человека, выяснить значение всех органов и устранить неясности. Чтобы ответить на физиологические вопросы, пришлось произвести множество опытов на животных, но понадобились, да и теперь еще нужны, также опыты на людях, чтобы ответить на отдельные вопросы, например на вопросы обмена веществ. Благодаря таким экспериментам физиология человека была разъяснена в большинстве своих частностей, но кое-что еще остается выяснить. Это касается прежде всего центральной нервной системы. Так, совсем недавно было установлено значение частей человеческого мозга, известных под названием лимбической системы. Вторая группа экспериментов относится к патологии. Эрлих много занимался экспериментальной патологией, желая создать основы для экспериментальной терапии. Работа по экспериментальной патологии связана с тем, что заболевания вызываются искусственно; этот раздел научной работы, как можно понять, представляет собой огромную ценность. Эрлих и многие другие при этом были заинтересованы в изучении инфекционных болезней и испытании лекарств. Все современные исследователи раковых заболеваний пользуются подопытными животными, которым они прививают раковый материал; хорошим объектом для этого оказалась мышь. С этой целью были выращены штаммы мышей, чувствительных к раку, и штаммы мышей, стойкие по отношению к нему.

Экспериментальная патология изучает многие заболевания, причем инфекционные болезни, разумеется, занимают первое место. Результаты, получаемые при опыте на животном, конечно, нельзя безоговорочно переносить на человека, но они все-таки дают много указаний, которые затем возможно использовать при лечении человека. Экспериментально возможно вызывать не только инфекционные, но и многие другие болезни, и это допускает выводы насчет заболеваний, наблюдающихся у людей. Внутренняя медицина, неврология и психиатрия, а особенно хирургия широко применяют эксперименты на животных и таким образом разрабатывают научные вопросы.

Главный раздел экспериментирующей медицины, разумеется, составляют опыты, относящиеся к терапевтическому действию лекарств и к лечебным мероприятиям вообще. Что касается лекарств, то, когда речь идет о новых препаратах, прежде всего следует установить их безвредность и отсутствие существенных побочных действий. Так как фармацевтическая промышленность в течение последних лет выпустила много новых лекарств, то экспериментальная медицина приобрела огромное значение. Эрлих создал экспериментальную химиотерапию, так как ему надо было найти лекарства, которые действовали бы специфически на возбудителей определенных болезней, в частности на трипаносомы. Его целью была великая стерилизующая терапия, и он, желая создать ее при спириллозах, следовательно, также и при сифилисе, применил для своих экспериментов сильно действующие мышьяковые препараты.

Весьма обширны работы, ставящие себе целью экспериментальным путем найти новые антибиотики и цито-статические средства, так как последние, как известно, в состоянии прерывать рост раковых клеток и тем самым останавливать раковую болезнь и даже приводить к выздоровлению.

Новая, ставшая весьма обширной область экспериментальной терапии 'связана с применением лекарств, которые должны оказывать действие на нервные и психические состояния. Особенно увеличилась группа психофармакологических средств.

Именно при экспериментальной фармакологии и терапии, применяющей психофармакологические средства, как оказалось, имеются границы для экспериментально достигнутых и достижимых данных.

Печальными примерами этому служат трагедии, вызванные некогда применением атоксила, а в нашу эпоху применением толидомида, и не предотвращенные экспериментальным испытанием этих препаратов. Поэтому в настоящее время в рамках экспериментальной фармакологии и терапии придается огромное значение установлению всех побочных действий и особенно изучению вопроса о тератогенном действии лекарств. Но именно этих данных, полученных при экспериментах на животных, нельзя безоговорочно переносить на человека.

 

Оглавление >>>